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内 科 完完整住院病历范文 内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘×× 职业：个体户 性别：男 住址： 年龄：36岁 病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 籍贯：广州 入院日期：2007-9-3 民族：汉族 记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。 现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不