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贵州省建设工程安全施工备案表 项目编号：黔（ ）建安[ ]第 号 竣工编号：黔（ ）建安竣[ ]第 号 工程名称: 建设单位: 施工单位: 监理单位: 贵州省建设厅监制 备案说明: 一、工程竣工后，在质量验收前由各方责任主体对安全施工评价，安全监督员负责评价。 二、总工程师或监督科(组)负责人对备案进行审核。 三、站长审批后,同意备案. 四、安全综合评价的内容主要是根据JGJ59-99标准要求和监督交底告知书的要求，对工程建设过程中安全生产管理的实际情况进行综合评价，应包括下列内容： 1、施工现场管理情况； 2、安全技术标准执行情况； 3、安全监管的有关情况； 4、不良行为及安全事故的情况； 5、对该工程安全生产的综合评价意见。 五、本评价备案表作为企业、个人评优和安全生产许可证考核的依据。 六、本表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、建设工程安全监督机构各一份。 一、工程概况 工程名称 工程造价 万元 工程地址 安全防护文明施工措施费用 元 建筑面积 结构类型 总高度 m 跨度 m 总层数 层 其中:地下 层 地上 层 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 各方主体 单位名称 法定代表人 项目负 责人 专职安全人员 建设单位 施工单位 监理单位 设计单位 勘察单位 主要分 包单位 施工单位安全生产许可证编号 二、各方责任主体对安全施工自评价 施工单 位自评 价意见 各阶段评分汇总： （1）基础 分；（2）主体 分；（3）装饰 分；综合平均 分。 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单 位评价 意见 各阶段评分汇总： （1）基础 分；（2）主体 分；（3）装饰 分；综合平均 分。 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单 位评价 意见 建设单位（盖章） 年 月 日 三、安全监督机构评价 安全监督人员综合评价意见 各阶段评分汇总： （1）基础 分；（2）主体 分；（3）装饰 分；综合平均 分。 监督人员（签字） 年 月 日 总工程师或科 (组)负责人审核意见 总工程师或科(组)负责人（签字） 年 月 日 安全监督机构综合备案意见 站长（签名） 安全监督机构（盖章） 年 月 日 1