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浙江省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称 公章 组织机构代码 □□□□□□□□-□ □□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 单位地址 市 县 市、区 镇 街道、乡 路 号 法定代表人 联系电话 环保联系人 联系电话 所属行业 所在流域 环境空气质量标准 水环境质量标准 环境功能区划 项目类型 1、主要产品名称1 主要产品名称2 主要产品名称3 主要产品名称4 时限 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 主要污染物种类 许可排放浓度（mg/m3） 许可排放总量 （吨/年） 总量减排要求 数量 时限 四、申请单位需附相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1．建设项目环境影响评价批复文件 2. 建设项目竣工环保监测报告 3. 污水纳管证明 4. 申请单位环保三同时落实情况说明 5．申请单位组织机构代码证 ．工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件 ．规范化排污口材料；重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料 ．现有企业提供原排污许可证正、副本 － － 备注：以上材料可提供复印件。