培训课件--胸膜疾病的诊断与治疗.pptVIP

鉴别诊断注意： 起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状 呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿； 有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变； 结合血象、X线、B超、胸液检查、PPD，必要时胸膜活检。 结核性胸液与恶性积液鉴别： 结核性胸液 1、年轻患者多，多有发热，PPD（+），体检除胸液体征外无重要发现。 2、胸液呈草黄色，Lc为主，PH7.30,ADA活性明显高于其他原因,CEA及铁蛋白并不增高,胸膜活检阳性率较高。 3、若未经有效抗结核治疗，随访五年约有1/3可能有肺内或肺外病变。 4、老年结核性胸膜炎患者可无发热、PPD（-）。 恶性胸液 1、多呈血性、大量、增长迅速； 2、PH7.4, CEA20ug/L, LDH500U/L； 3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。 临床难以鉴别时： 1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。 2、若PPD（-）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。 3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊断率45%--70%）、胸部影像（CT、MRI）、纤支镜、胸腔镜（70%--100%），有助于鉴别诊断。 4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。 类肺炎性胸腔积液 ⑴由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。 ⑵有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。 ⑶胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 治 疗 一般治疗 胸腔抽液：首次700ml，继而1000ml 注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生 胸腔闭式引流 原发疾病治疗：抗结核治疗。 糖皮质激素 一、结核性胸膜炎 胸腔排液 少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺 作用： 1、有助于诊断； 2、可解除肺及心、血管受压,改善呼吸，防止 纤维蛋白沉着与胸膜肥厚,使肺功能免受损伤； 3、减轻毒性症状，T下降,使肺脏迅速复张。 4、大量积液每周2--3次，直至胸液完全吸收； 不良反应与治疗方法 1、过多、过快可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。 2、抽液时出现胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素0.5ml iH,密切观察病情,注意BP,防止休克。 糖皮质激素 作用 减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。 适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。 方法 1、抗结核化疗时加用； 2、泼尼松或泼尼松龙25--30mg/d，tid po 3、T正常、全身毒血症状减轻消退、胸液明显减少时，应立即减量至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程4--6周。 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 病因 1、多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。 2、少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。 3、肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及G-杆菌常见。 治疗原则 控制感染 引流胸腔积液 促使肺复张 恢复肺功能 急性脓胸治疗 1、控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素； 2、引流胸液 反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，注入适量抗生素及链激酶。有支气管胸膜瘘不宜冲洗胸腔，以免细菌播散。 慢性脓胸治疗 1、外科胸膜剥脱术； 2、一般支持治疗：给予高能量、高蛋白、及富含维生素的食物，纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡，少量多次输血。 肺炎旁胸腔积液和脓胸的分类和治疗 类别 临床分型 临床情况 治疗 一类 无明显肺炎旁胸腔积液 （nonsignificant parapneumonic effusion） 少量 卧位时胸腔积液厚度＜10mm 抗生素治疗、无胸腔穿刺指征 二类 典型的肺炎旁胸腔积液 （typical parapneumonic effusion） 卧位时积液厚度＞10mm 葡萄糖＞2.24mmol/L pH＞7.20 革兰染色和培养均阴性 单用抗生素治疗 三类 边缘型复杂性的肺炎旁胸腔积液 （borderline complicated parapneumonic effusion） 7.00＜pH＜7.20 LDH＞1000IU/L 葡萄糖＞2.24mmol/L 革兰染色和培养均阴性 抗生素和多次胸腔穿刺 四类 单纯型复杂性的肺炎旁胸腔积液 （simple complicated parapneumonic