病历书写质量分析.docVIP

2014年12月护理病历书写质量分析 时间：2014-12-11 17：00 地点：三楼妇产科护士长办公室 主持人：** 参加人员： 内容： 护理病历存在的问题： （一）、体温单 1、无皮试记录。 2、妇科优势病种无舌脉象记录，翻页无体重、血压等记录。 3、大便次数不真实，口服灌肠后的大便次数记录不规范。 4、新生儿的大便次数未统计在体温单中。 5、体温超过正常，测量体温频次不正确。 二 、入院评估单 1、存在漏项的情况。 2、书写记录时未顶格。 3、妇科优势病种的舌脉象与医生病历不一致。 4、跌倒风险评估评分表评分不准确。 （三）患者交接记录单 1、存在漏项的情况。 2、母婴同室告知、新生儿交接记录单存在漏项，无家属签字和病房护士签字。 （四）待产记录单 1、待产孕妇入院后无待产记录填写。 2、中夜班无待产记录。 3、交接班无记录。 4、孕妇入手术无手术室交接记录。 5、待产记录存在胎心记录，无宫缩、破水的无羊水情况记录。 6、宫口开大3cm未填写产程经过记录，主要体现在入院时宫口开大 3cm而助产士未到院的情况。 （五）产程经过 1、生命体征未定时监测。 2、第一次记录羊水情况后，至生产结束无羊水情况记录。 3、产程中缺乏对膀胱充盈度的观察。 4、活跃期和第二产程观察记录频次不正确。 （六）新生儿记录单（一） 1、新生儿的脚印和母亲拇指印，用印泥不清晰。 （七）护理记录单 1