病历检查表.docVIP

项 目 考 核 标 准 评分 理由说明 第1项 病案 首页 1 各项项目填写完整、正确、规范；各级人员签名齐全；经治医师能于患者出院或死亡24小时内按时规范、准确完成。 第2项 入院 记录 第1款 主诉 2 1、一般项目是否填写齐全、准确、规范 3 2、简明扼要，不超过20个字，能否导出第一诊断 4 3、主要症状及持续时间是否齐全、规范，原则上不能用诊断名称代替 第2款 现病史 5 1、现病史与主诉是否相关、相符 6 2、起病时间与诱因是否齐全、规范 7 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述； 是否有伴随症状与体征描述。 8 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征是否描述齐全 9 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及诊治效果 10 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等） 11 7、经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 第3款 既往史 12 1、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 13 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史 14 3、药物过敏史是否描述并与首页一致 第4款 个人史 15 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史 16 2、婚育史：婚姻、月经、生育史是否规范。 第