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群体性不明原因疾病
群体性不明原因疾病个案调查表
国标码：□□□□□□ 病例编码：□□□□
1.1 姓名：______________
1.2 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3 性别：（1）男 □（2）女 □ 1.4 年龄（岁）：_________□□
1.职业：（1）幼托儿童 （2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆
（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民 （11）牧民
（12）渔（船）民（13）干部职员（14）离退人员（15）家务待业
（16）医护人员 （17）其他□□
1.6 现居住地： _________省_______市______县（区）______乡（街道）______村
联系电话：_______________________________________
1.7 工作单位：_______________________________________
1.8 户口所在地（详细填写）_______省______市_____县（区）______乡（街道）______村
1.9 家长姓名__________________ 工作（学习单位）____________________
1.10 发病时间_________ 月_______ 日 确诊时间_______ 月_________ 日
1.11 出院时间 __________ 月_____ 日 住院时间_______ 月_________ 日
1.12 住院单位_____________________________________________________________
1.13 病人转归（1）痊愈 （2）未愈 （3）好转 （4）死亡 □
1.14 死亡时间 __________月_______ 日
1.15 报告单位______________________________________________________________
1.16 报告时间______________________________________________________________
2.1 呼吸道症状
2.1.1 发热 （1）有 （2）无 □
2.1.2 鼻塞 （1）有 （2）无 □
2.1.3 流涕 （1）有 （2）无□
2.1.4 咽痛 （1）有 （2）无□
2.1.5 咳嗽 （1）有 （2）无 □
2.2 体温____________℃，发热持续_________________ 天
2.3 脉搏_________ 次/分
2.4 呼吸 _________次/分
2.5 血压 __________/________mmHg
2.6 恶心呕吐 （1）有 （2）无 □
2.6.1 呕吐方式为喷射状 （1）有 （2）无 □
2.6.1.1 先吐后泻 （1）有 （2）无 □
2.6.1.2 先泻后吐，吐泻同时 （1）有 （2）无 □
2.6.2 呕吐物性状_________________________
2.7 大便性状 （1）水样便（2）粘液便（3）脓血便（4）成形便 □
2.8腹痛 （1）有 （2）无 □
2.8.1 里急后重 （1）有 （2）无□ 2.8.2 绞痛 （1）有 （2）无 □2.9 大便失禁 （1）有 （2）无 □2.10 腹痛部位（1）上腹部（2）下腹部（3）脐周 □
2.11 少尿（1）有 （2）无 □ 尿量________ml，持续时间_________天
2.12 多尿（1）有 （2）无 □ 尿量________ml，持续时间_________天
2.13 神经系统症状
2.13.1 头痛 .（1）有 （2）无 □ 尿量________ml，持续时间_________
2.13.2 烦躁 （1）有 （2）无 □
2.13.3 昏迷 .（1）有 （2）无□
2.13.4 谵语 （1）有 （2）无 □2.13.5 惊厥 （1）有 （2）无 □2.13.6 抽搐 （1）有 （2）无 □
2.13.7 颈强直 （1）有 （2）无 □
2.13.8 颅内压增高 （1）有 （2）无 □
2.13.9 呼吸减弱 （1）有 （2）无 □
2.13.10 呼吸衰竭 （1）有 （2）无 □2.13.11 浅反射 （1）有 （2）无 □
2.13.12 巴氏症 （1）有 （2）无 □2.13.13 布氏症 （1）有 （2）无 □2.13.14 克氏症 （1）有 （2）无 □2.14 口唇青紫 （1）有 （2）无 □
2.15 瞳孔缩小 （1）有
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