调查问卷-第1部分-2014-3-4-修.docVIP

A、一般资料： A1.出生年月：___________年____月____日（按阳历填写） A2.婚姻状况：a.未婚 b.已婚 c.同居 d.分居 e.离异 f.丧偶 A3.居住地：a.城市 b.城郊 c.乡村 A4.文化程度： a.文盲 b.小学 c.初中 d.高中 e.本科 f.硕士及以上 A5.职业状况： a.无业或待业 b.工人 c.行政管理人员 d.服务性行业（如商业/宾馆/饭店） e.专业技术人员 f.个体从业者 g.其他__________ A6.个人经济收入（人民币/月）：a. 2000 b.2000-5000 c.5000-8000 d. 8000 A7.您是否吸烟？a.正在吸烟者 b.戒烟者 c.从不吸烟者 A7a平均状态下，您大约每天抽多少支烟？ 请填写___________支/天 A7b从您开始抽烟到现在，您共抽烟多少年？ 请填写____________年 A8.您目前是否饮酒？a.是 b.否 A8a饮酒频率？ a.每天 b.5-6天/周 c.3-4天/周 d.1-2天/周 A8b多数情况下饮何种酒？ a.白酒 b.啤酒 c.黄酒 d.葡萄酒 e.其它___ A8c饮酒量约平均为______ml/天 A9.目前您医疗费由谁承担？a.全自费 b.城镇职工保险 c.新型农村合作医疗保险 d.商业保险 e.其他____ A10.是否定期体检? a.是 b.否 B、月经及妇科病史情况 B1.月经情况：B1a、初潮：① 10岁???②11-15?岁 ③ 16岁 B1b、周期：① 23天???②24-35天 ③ 36天 B1c、经期：① 2天??? ②3-7天 ③ 8天 B1d、末次月经时间： B2.生育史： （足月产数）— （早产数）— （流产数）— （现有子女人数） 顺产? 次，剖宫产? 次，产钳助产? 次，引产 次，流产? 次，刮宫?? 次 B3.避孕史：a.无 b.男性绝育 c.女性绝育 d.IUD e.安全套 f.药物避孕 g.其他 B4.有无月经异常情况： 有 无 B4a.若有，请选择：a.月经周期连续2次相差7天 b.停经2-11个月 c.停经大于12个月 d.月经周期基本规则，月经淋漓不尽 B5.疾病史 妇科病史：□子宫肌瘤□子宫内膜异位症□子宫内膜增生史□异常阴道出血□怀疑妊娠 性激素相关肿瘤：□乳腺癌 □子宫内膜癌 □乳腺纤维瘤等良性疾病 血栓性疾病：□活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 内科疾病： □肝功能不全 □胆囊疾病 □肾功能不全 □冠心病 □脑血管疾病 □严重高血压（收缩压 200mmHg） □尚未控制的糖尿病 □癫痫 □偏头痛 □脑膜瘤 □哮喘 □血卟啉症 □耳硬化症 □系统性红斑狼疮 其他： B6.正在使用药物情况： B7.家族史：□家族相关的心血管病史 □骨质疏松 □恶性肿瘤病家族史（请注明： ） B8.既往手术史（请注明）： C、健康调查简表SF-36 C1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好 ???②很好 ③好 ④一般 ⑤差? C2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好多了????②比1年前好一些 ③跟1年前差不多 ④比1年前差一些????⑤比1年前差多了 C3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大???②有些限制????③毫无限制（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、简单体操等：①限制很大②有些限制?③毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等：①限制很大???②有些限制????③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大???②有些限制????③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大???②有些限制????③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大???②有些限制????③毫无限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大???②有些限制????③毫无限制（8）步行1000米的路程：①限制很大???②有些限制????③毫无限制（9）步行100米的路程：①限制很大???②有些限制????③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大???②有些限制????③毫无限制C4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间： ①是 ②不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制： ①是 ②不是（4）完成工作或其