县人民医院检验科职业暴露登记表.docVIP

县人民医院检验科职业暴露登记表 编号： 姓名 性别 年龄 职 业 发生 时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2. 粘膜 □ 3. 接触部位 4. 接触面积 cm2 5. 暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6. 污染物来源 1 血液 □ 2 何种体液 3 其它: 1. 何种器械 1 空心针 □ 2 实心针 □ 3 其它器械: 2. 损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ 3. 污染物来源 1 血液 □ 2 含血体液: 3 其它: （三）其它方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其它 破损、出血 有□ 无□ 三．暴露源严重程度 一 实验室标本 1.血液 □ 2.何种体液: 3.其它: 4.病毒含量: 滴度低 滴度高 5.其它情况: 二 来源于患者 患者编号 性 别 年 龄 确诊时间 患者病情（何种传染病） 患者症状， 备注 四．暴露后紧急处理 一 皮肤 1.清水冲洗 □ 2.是否用肥皂 是□ 否□ 3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 否 □ 4.消毒药物: 5.冲洗时间: min 二 粘膜 1.生理盐水 □ 2.清水 □ 3.其它液体: 4.冲洗时间: min 备注： 五．评估 一 暴露级别 1 1级暴露 □ 2 2级暴露 □ 3 3级暴露 □ 二 暴露源头严重程度 1 轻度 □ 2 重度 □ 3 不明 □ 评 估 人: 1.是否需要预防性用药 是□ 否□ 2.用何种药物及用量 1 2 3 3.开始用药时间 4.停止用药时间 5.因毒副作用,修改治疗方案 6.副作用 肝功能检查结果 肾功能检查结果 七．症状 暴露后出现的感染症状 是□ 否□ 何种症状 持续时间 备注： 八．血清学检查 项目 日期 结果 项目 日期 结果 暴露后当天 周 周 周