(新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表.docVIP

附件1 沭阳中山医院 新技术、新项目准入申报表 项目名称 起止时间 年 月 ━ 年 月 负责人姓名 性别 民族 出生年月 职务 职称 最高学历 电话 E-mail 学科专长 新技术、新项目开展人员名单 姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项目的工作 新技术分类 （自评） 一类 二类 三类 该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况： 临床应用意义、适应症和禁忌症： 社会效益、经济效益预测： 新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： 科室技术力量、人力配备和设施： 新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案： 科室讨论意见： 科主任签字： 年 月 日 附件2 沭阳中山医院 新技术、新项目审批表 申报科室： 科主任签字： 年 月 日 项目名称： 新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日 院伦理委员会意见 签字： 年 月 日 院学术委员会意见 签字： 年 月 日 备注 附件3 沭阳中山医院 新技术、新项目工作报告表 项目名称： 科室： 项目负责人： 科主任签字： 项目开展时间： 年 月 --- 年 月 开展病例：（共计 例） 序号 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）： 需说明的其它问题： 医院职能部门评价及后续要求： （字数不限，不够可附页）