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（A4纸正反两面打印） 申请认定教师资格者人员体检表 姓名 出生 年月 性别 婚否 民族 相片 （网报相同） 籍贯 学校 单位 联系电话 申请教师资格种类及学科 身份证号 既往病史（本人如实填写） 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 眼病 听力 右耳 米 左耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 外科 身高 公分 体重 公斤 医师意见 签名 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 内科 营养状况 医师意见 签名 血压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其他 妇科检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 签名 体检结论 负责医师签字： 体检医院意见 体检医院公章： 年 月 日 江西省教育厅监制