深圳市盐田区慈善会自然灾害和突发性重大事故救助金申请表.docVIP

深圳市盐田区慈善会自然灾害和突发性重大事故救助金申请表 盐田 街道 东海 社区 申请时间： 2016 年 X月 X日 资助对象姓名 张三 性别 男 民族 汉 年龄 35 身份证号码 440XXXXXXXXXXXXXX 联系电话 130XXXXXXXX 户口所在地 广东深圳 现居住地 盐田区盐田街道东海社区XX号 事故发生的 地点和情况 盐田区XX街道XX社区XXXXXXXXXXXXXX 治疗机构 XX 申请救助类型 （用“√”选择） 生活救助金 医疗救助金□ 医疗费用支出情况（元） 个人缴费金额 社保支付金额 合计金额 XX元 XX元 XX元 申请人姓名 李四 性别 男 年龄 35 与资助对象关系 朋友 身份证号码 440XXXXXXXXXXXXXX 联系电话 130XXXXXXXX 银行账号 456XXXXXXXXXXXXX 账户姓名 李四 开户银行 XX银行 申请救助 理由 申请人签名： 李四 2016年 X 月 X 日 社区工作站（居委会）审查意见 经核查，资助对象 于 年 月 日在我社区 地方发生 事故，赔偿金额 元，（同意，不同意）资助。 盖章 经办人： 负责人： 年 月 日 街道社会事务办（科）审核意见 盖章 经办人： 负责人： 年 月 日 说明：1.慈善资助金由社会各界爱心