2013年新生儿热点问题教程解决方案.ppt

2013年新生儿专业会议 2013.3 北京 中国医师协会第三次全国新生儿科医师大会 2013.11 江苏 2013年新生儿学术讨论会 内容 2013年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理共识指南 早产儿方面问题 新生儿高胆红素血症 新生儿缺氧缺血性脑病 2010年EuroNeoNet数据显示RDS发生率 胎龄24～25周为92% 胎龄26～27周为88% 胎龄28～29周为76% 胎龄30～31周为57% 1.产前管理 有早产高危因素的孕妇应该转运至具备诊治RDS经验的围产中心 C 孕周23～34周有早产高危因素的所有孕妇产前均应给予单疗程类固醇激素治疗 A 孕周＜33周第一疗程产前激素应用已超过2～3周且出现另一个产科指征时应给予第二疗程的产前激素治疗 A 足月分娩前需进行选择性剖宫产者亦可考虑应用产前激素 B 对孕周＜37周胎膜早破的孕妇应给予抗生素治疗以减少早产的发生 A 临床医生应考虑短期使用宫缩抑制剂，以使孕妇可以完成一个疗程的产前激素治疗和 或 分娩前转运至围产中心 B 2.产房处理 如果可能，将新生儿置于低于母亲的位置，并至少延迟结扎脐带60s，以促进胎盘-胎儿间的血流灌注 A 多中心RCT研究：延迟脐带结扎2分钟可显著增加血容量，但放低位置对血容量的影响不具有显著性，所以没必要放低位置（而且放低位置太麻烦） 早产儿延迟脐带结扎益处 提高红细胞压积，早产胎儿约一半血容量存留在胎盘中，延迟结扎可提高血容量8%～24% 减少晚期输血 减少新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC） 减少50%颅内出血 使用空氧混合仪控制复苏时的FiO2，起始始为0.21～0.30，然后根据右手腕脉搏氧饱和度监测仪显示的心率及饱和度来调高或降低FiO2 B 出生后的过渡阶段，右上肢脉搏氧饱和度在5分钟内自60%渐升至80%，生后10分钟时达到≥85%水平 有自主呼吸的患儿使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少5～6cmH2O A 气管插管用于对面罩正压通气无反应的患儿 A ，需要气管插管来维持稳定的患儿应给予PS治疗 A 胎龄＜28周的早产儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料包裹，以减少低体温的发生 A 置于辐射保暖台的患儿应在10min内实现伺服控制，以避免过度加热 B 3.PS治疗 患有RDS的新生儿应使用天然的PS制剂 A 对于RDS高危新生儿，无论是预防或治疗性使用PS，均可降低气胸和新生儿死亡的风险 现有PS制剂中，天然PS与人工合成PS区别在于是否含有表面活性物质结合蛋白 SP 含有SP的人工合成的PS、含激素的PS正在临床试验中 早期治疗性应用PS是RDS标准治疗，但亦存在需在产房内应用PS的情况，如:母亲产前未完成激素治疗或需气管插管来维持稳定的极度早产儿 A 近期研究显示，早期开始使用CPAP结合选择性PS使用的预防效果优于仅单纯常规使用PS或仅使用CPAP 对于产房内需气管插管稳定的婴儿应给与PS，不需等待胸片确诊RDS 患RDS的新生儿应在疾病早期尽早接受治疗性的PS 推荐策略为: 胎龄＜26周，FiO2需求＞0.30，或胎龄＞26周，FiO2需求＞0.40时应予PS治疗 B 如果有证据提示RDS在进展，如持续不能离氧及持续需要机械通气，应使用第2剂甚至第3剂PS A 考虑INSURE技术 气管插管-使用PS-拔管-使用CPAP 较成熟的患儿接受PS治疗后经常能够迅速拔除气管插管改为CPAP或经鼻间歇正压通气 NIPPV ,但需根据临床情况判断患儿是否适用于此项处理 B 4.稳定后氧疗 接受氧疗的早产儿，目标氧饱和度为90%～95% B 给予PS后应快速降低FiO2，避免形成血氧高峰 C 生后应避免血氧饱和度的波动 C 6个国家25家医院RCT，1201名23～27+6w早产儿比较（91%～95% 85%～89%）；随访18个月 结论：低血氧浓度仅轻度缩短了新生儿用氧时间，死亡率轻度增高，但没有统计学意义 Effects of Targeting Higher vs Lower Arterial Oxygen Saturations on Death or Disability in Extremely Preterm Infants A Randomized Clinical Trial; JAMA，2013 多中心RCT，3个国家，2448名＜28w早产儿 目标血氧浓度分别为：91%～95% 85%～89% 低浓度组死亡率增加 23.1%vs15.9%; P 0.002 ；ROP降低 10.6%vs13.5%; P 0.045 ；NEC增加 10.4%vs8.0%; P 0.04 Oxygen Saturation and Outcomes in P