肠黏膜屏障与快速康复外科的关系研究进展.docVIP

肠黏膜屏障与快速康复外科的关系研究进展 【摘要】 肠黏膜屏障是指肠道能够防止肠内的有害物质如细菌和毒素穿过肠黏膜进入人体内其他组织、器官和血液循环的结构与功能总和。肠道细菌产生的内毒素被大量吸收入血可形成肠源 性内毒素血症，而肠黏膜屏障损伤是形成肠源性内毒素血症的关键环节，阐明其相互关系，有助于更好的治疗肠源性内毒素血症，从而为快速康复外科的发展提供新的思路和理论支撑。 【关键词】肠粘膜； 内毒素血症； 快速康复外科 肠道是消化吸收的主要器官，它不仅可消化食物、吸收营养物质、排泄废物，还可阻止肠道内各种有害物质侵入机体，使机体内环境保持稳定，此即肠黏膜屏障功能(intestinal barrier function，IBF)。肠黏膜屏障一旦受损，肠道内的有害物质，如细菌、毒素等，就会进入机体的重要部位，引发肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia，IETM)等多种疾病，IETM会损害肝脏，导致肝衰竭等严重后果。目前，IBF已成为判断危重患者预后的一个重要标志，因此研究IBF与IETM的关系具有重要的临床意义。快速康复外科理念最先提出于丹麦哥本哈根的Kehlet,是将外科、麻醉、护理的最新研究融合的新概念,目的是采用优化的措施,减少患者的创伤应激,促进患者的早期康复。本研究我们收集2011年10月至2012年5月入院治疗的82例结直肠癌患者,分别应用快速康复方案和传统对照方案,进行对照研究及临床应用效果进行评价。 目的 通过快速康复外科理念在胃肠外科中的治疗效果来证实其较传统治疗方案的优越性。? 一、正常肠道屏障 肠黏膜屏障是机体屏障系统的重要组成部分，它是指防止肠腔内有害物质穿过肠黏膜进入体内其他组织器官和血液循环的结构和功能的总和。肠黏膜屏障能起到防止肠道内致病细菌、毒素等多种有害物质穿过肠壁到达肠外，以及保持机体内环境稳定等重要作用 。肠黏膜屏障由肠黏膜机械屏障、化学屏障、生物屏障和免疫屏障组成，各自具有不同的结构和不同的生物学功能，同时又通过各自的信号通路结合在一起，共同抵御外来抗原物质对机体的侵袭。 1．机械屏障：肠黏膜机械屏障是肠黏膜物理结 构的解剖屏障，由肠黏膜表面的黏液层、肠上皮本身和紧密连接、基底膜、黏膜下固有层等组成，能有效地阻止细菌和内毒素等有害物质穿过肠黏膜进入 血液。 生理状态下，肠道杯状细胞及肠上皮细胞分泌的黏蛋白形成一种弹性凝胶层被覆在肠黏膜表面，保护肠黏膜免受机械和化学性损伤。肠上皮细胞主要是由隐窝中的多能干细胞分化而来，寿命为6～7 d，肠上皮更新速度快，定期脱落，脱落的细胞碎片可吸附并阻挡病原菌的入侵，最后由肠道排出体外。肠上皮为单层柱状上皮细胞，由杯状细胞、吸收细胞及潘氏细胞等组成。生理状态下肠黏膜上皮细胞的增生、迁移、覆盖是一个动态平衡，当肠黏膜受损时，上皮细胞增生与迁移速度加快，以保证黏膜完整性。完整的肠黏膜上皮是肠道重要的机械屏障，其结构的完整性可以有效地防止细菌移位。 肠上皮细胞间的连接，从顶端到基膜依次为紧密连接、黏附连接、桥粒和缝隙连接。肠道上皮的通透性主要取决于紧密连接，是相邻上皮细胞间隙的松散连接。目前认为紧密连接是一个动态的、具有多种复杂功能的复合体，由各种结构蛋白及各类连接蛋白共同组成 J。该结构可有效地阻止肠道内细菌、毒素及炎性介质等物质的旁细胞转运，维持肠黏膜上皮屏障功能的完整。黏膜下固有层内的B细胞可以转化为浆细胞后分泌IgA，其经胞饮作用进入杯状细胞，后被分泌到肠道起到局部黏膜免疫作用 J。固有层内的巨噬细胞可吞噬并处死穿过屏障的少量共生菌，而不致促炎细胞因子的产生 。还有肌纤维母细胞、肥大细胞、嗜酸粒细胞等参与屏障功能。 2．化学屏障：肠道分泌物如胃酸、胆汁、溶菌酶、蛋白分解酶、黏多糖和各种消化酶等物质构成了有一定杀菌作用的化学屏障。胃酸能杀灭进入胃肠道的细菌，抑制细菌在胃肠道上皮的黏附与定植。排泄到肠道内的胆汁酸盐能与肠道内的内毒素结合，形成难以吸收的去垢剂样复合物，从而阻止内毒素从肠道吸收。溶菌酶可以破坏细菌胞壁，使细菌裂解。黏液中的补体成分可增强溶菌酶及免疫球蛋白的抗菌作用。肠道分泌的大量消化液可冲洗清洁肠道，稀释毒素，使潜在的条件致病菌难以黏附到肠上皮上。 3．生物屏障：正常肠道菌群由大肠杆菌、产气杆菌、葡萄球菌、肠球菌属、变形杆菌、产气荚膜杆菌和双歧杆菌属等组成，这些菌群保持一定的比例与宿主的微空间结构形成一个相互依赖又相互作用的微生态系统，这种微生态平衡构成了肠道的生物屏障。肠道细菌在肠黏膜的表层主要是大肠杆菌和肠球菌，中层是以类杆菌为主的兼性厌氧菌，最为接近肠黏膜上皮细胞的深层为双歧杆菌和乳酸杆菌等定居。肠道细菌的数量、寄居部位和各菌群之间比例的恒定，都是维持肠道内环境稳定所必需的，各种破坏肠道微生态平衡的因素都将损害此生物屏