臂丛神经损伤修复的治疗进展.docVIP

臂丛神经损伤一、概述由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。病因和病理牵拉损伤：直接暴力作用于颈、肩、上肢使强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压臂丛神经受到过度牵拉、断裂。割损伤：锐器直接切割神经、锁骨和第一肋骨骨折断端的刺入，造成神经的断裂。压迫损害：骨折、脱位的压迫，及其出血、血肿的压迫，神经周围肿瘤的压迫。、分型说明　　以锁骨为界可将臂丛分为锁骨上部锁骨下部锁骨上部主要为根干部，而锁骨下部主要为束枝部。临床上区分此两部主要依据胸大肌及背阔肌的状况，此二肌受累为锁骨上部损伤，未受累为锁骨下部损伤。对锁骨上部损伤又分根性与干部，临床上依据冈上下肌是否受累，区分上干与颈5、根部；依据大圆肌是否受累区分中干与颈7根部；依据有无Horner征（瞳孔缩小、眼睑变狭、眼球内陷、半脸出汗）区分为下干与颈8胸1根部。对根部损伤又应区分为孔内与孔外损伤，出现斜方肌萎缩，耸肩受限及Horner征孔内损伤较多见，依靠电生理检查，测定头皮体表诱发电位（SEP）及神经干感觉诱发电位（SNAP）可提供较可靠的结论。SEP与SNAP均受限或消失为节后损伤。SEP消失，而SNAP存在为节前损伤。临床表现(一)臂丛完全损伤　运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)氏综合征。(二)臂丛上部损伤(Erb-Duchence型)　此型较多见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。该点在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远侧。前锯肌与菱形肌不受影响。多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因三头肌作用而伸直。旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前方肌的作用而旋前。桡侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木。无霍纳氏综合征。(三)臂丛下部损伤(Klumpke型)　主要是颈8胸1神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时牵拉躯干过重等引起。主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。在臂丛下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区可出现霍纳氏综合征。治疗说明　　1．闭合性损伤 应用非手术疗法药物治疗，体疗、理疗、观察3个月后，若观察3个月无任何症状恢复者也应积极手术探查。 2．开放性损伤 应手术治疗。对根性撕脱伤，应争取早期手术。手术方法主要为神经移位术，目前临床采用的神经移位术为膈神经移位於肌皮神经以恢复屈肘功能；颈丛运动支移位於腋神经以恢复肩外展功能；副神经移位桡神经以恢复伸指伸拇功能；肋间神经移位於正中神经以恢复屈指功能。非手术疗法非手术疗法目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件。防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施，伤后和术后均可采用： (一)解除骨折端的压迫　肢体骨折引起的神经损伤，首先应用手法将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神经未断，可望其在1～3个月后恢复功能，否则应及早手术探查。有的神经嵌入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并桡神经伤，此时应尽早手术，以免手法复位时挫断神经。 (二)防止瘫痪肌肉过度牵拉　可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。 (三)保持关节活动度　可预防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓总神经损伤足下垂可引起跖屈，尺神经瘫痪引起爪状指等。应进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。如关节发生僵硬或挛缩，虽神经有所恢复，肢体功能也不会满意，尤其是在手部。 (四)进行物理治疗　可用按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。 (五)进行体育疗法　锻炼恢复中的肌肉，改进肢体功能。 (六)保护伤肢　使其免受烫伤、冻伤、压伤及其它损伤。手术疗法　神经损伤后修复的时机很重要，原则上愈早愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以取得一定的疗效。锐器伤在早期清创时，即可进行一期神经吻合术。火器伤早期清创时对神经不作一期修复，待伤口愈合后1～3个月再次手术吻合神经。神经修复的效果，青年人较老年人好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复好。 1神经松解术 　　有神经外松解术与神经内松解术二种方法。前者是解除骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织。后者除神经外松解外，尚须切开或切除病变神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连。1）神经外松解术 神经被骨折端压迫或骨折移位较大，神经嵌入骨折断端间时，应手术游离神经，固定骨折。如神经受压过久，周围有瘢痕形成，不仅要解除骨折端压迫，尚须作神经松解术。神经周围创伤或感染