骨科重度创伤监护【参考】.docVIP

骨科重度创伤监护 重度创伤 随着工农业及交通运输业的发展，交通伤呈上升趋势，不安全隐患造成的工伤事故也屡有发生，创伤性骨折、多发伤患者日益增多，来势凶、发展快，常常危及患者的生命。如何及时准确的给予急救和监护，是我们做好护理工作的关键。 重度创伤 是在不可抗拒和不可预料的突然外力作用下，对人体造成的多发甚至致命的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多发性损伤，往往导致创伤性休克、脂肪栓塞综合症、挤压综合症、应激性溃疡、骨筋膜氏综合征等，严重的甚至可威胁病人的生命。 处理原则： 应先抢救生命，然后抢先重后轻，先急后缓 。 由于严重创伤后，伤情复杂，护理以安全需要、生理及病理反应需要、依赖需要为主，这些需要互相制约并互相影响. 常见重度创伤 重度创伤—脊髓损伤 脊髓损伤: 指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现，临床上称为“截瘫”。重度创伤—脊髓损伤脊柱和脊髓的损伤多见于地震塌方等事故中的重物压砸、高空坠落和车祸等情况。伤情较严重复杂，低位脊髓损伤常致截瘫，高位脊髓的损伤常可导致伤员当即死亡。 急救措施 救助人员在抢救因地震、塌方、车祸等事故中的伤员时，若怀疑有脊柱骨折的，均应按脊柱骨折处理。不要对伤员任意翻身、扭曲。 严禁使用:一人托抱式的般运；两个人一人抬头部，一人抬腿的搬运方法。 急救措施 正确的方法：将伤员的双下肢伸直，双上肢也伸直放在身旁，木板放在伤员一侧，注意：搬运脊柱损伤的伤员必须用硬木板。在急救现场可用门板、黑板、或工地的跳板。至少要有三人同时水平将伤员托起，轻轻放在木板上，整个过程动作要协调统一、轻柔稳妥、保护伤员躯体平起平落防止躯干扭转。 严重的合并症 （一）呼吸功能不全、创伤性湿肺 患者因脊髓损伤并截瘫而导致呼吸功能不全，呼吸形态改变、咳痰无力。 创伤性湿肺为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的30％~75％，但常由于对其认识不足、检查技术不敏感或被其他胸部伤所掩盖而被忽视或漏诊。 暴力 ↓ 胸壁→胸腔容积缩小→胸内压增高压迫肺脏，引起肺实质出血及水肿 ↓ 外力消除→变形的胸廓弹回→产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。 创伤性湿肺 严重程度和范围大小不同，临床表现差异大 轻者：胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、1~2天即可完全吸收。血气可正常。 严重者：明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。 治疗：轻型创伤性湿肺无需特殊治疗。 重型创伤性湿肺是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。 连枷胸常有不同程度的肺挫伤，病理生理改变在很大程度上取决于创伤性湿肺，当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗。 连枷胸的概念：重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。连枷胸常合并有肺挫伤,而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要因素。 （二）恶性高热 患者因截瘫平面高而影响体温调节中枢，同时，神经功能受损，使患者损伤平面以下排汗功能减退或丧失，导致患者体温持续在38°~39.5°之间，有时可持续在40°以上水平，且对药物降温效果差。 治疗：以物理降温为主，保持体液平衡。 （三）顽固性低钠 严重急性脊髓损伤的病人常于伤后一周内伴发低渗性低钠血症。尿钠的排出明显增多。检测尿钠的浓度甚至超过血钠水平，此种情况与抗利尿激素分泌异常综合征较为一致。 尤其是颈髓段的损伤，由于交感神经系统遭到破坏，肾素和醛固酮的分泌也会减少，导致钠的异常丢失，引发低钠血症。静脉输注过量液体也可以引发低渗性低钠血症。 治疗：监控血钠（130~150mmol/l) ，按原则补钠。 低钠血症尤其是急性严重的低钠血症可以引起脑水肿和脑缺血，严重者可致脑疝，甚至死亡，应引起足够重视。颈髓损伤导致高位完全性截瘫病人常出现顽固性的难以纠正的低血钠现象。 补钠原则：根据血钠值，当日补给1/2和日需要量4.5g,后视血钠值进一步补充。 需补充的钠量（mmol/l） ＝［血钠正常值（142）-血钠测得值］×体重（kg）×0.6（女性0.5）。按17 mmol/l