急诊--降阶梯思维介绍.ppt

患者,男性,42岁,因“突发胸闷背痛伴左下肢疼痛2小时”入院。 入院时，患者大汗淋漓，面色苍白，测血压172/115mmHg 既往有高血压史十年。 ECG示：广泛的ST段压低，T波改变。 急查CTA示： 胸主动脉夹层 立即转上海市一院就诊。 内 容 主动脉夹层的概述 降阶梯思维的定义 降阶梯思维在AD中的应用 主动脉夹层 (Aortic Dissecction,AD) 主动脉腔内的血液通过破裂的内膜，进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁纵轴延伸剥离的严重心血管疾病。 传统思维分诊方法 患者突发胸背部疼痛 ↓ 依据症状体征分诊至诊室或抢救室 ↓ 生命体征监测、吸氧 心电图、胸片、抽血化验等 ↓ 心电图和心肌酶排除心肌梗死、 胸片提示纵隔影增宽和（或）主动脉影增宽 ↓ 行ＣＴＡ检查确诊 降阶梯思维思维与传统方式抢救AD患者对比[1] 什么是降阶梯思维？ 概念： 在急诊临床工作的症状鉴别诊断时．从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。[2] 目的： 1、确保患者生命安全，抓住主要矛盾，分清轻重缓急。 2、减少“撒大网”式过筛，提高检查手段选择的准确性和诊断速度。 3、提高医疗质量，减少误诊漏诊率。 降阶梯式思维的急救护理方法 患者到达急诊分诊台 ↓ 突发不明原因的 剧烈胸背部疼痛、有高血压病史 ↓ 首先考虑急性ＡＤ 可能 ↓ 立即安置平卧位 ↓ 送至抢救室 病情观察：三个不相称 胸痛与心电图表现不相称 症状与体征不相称 血压与休克不相称 呈休克样表现而血压反而升高或正常 四肢血压、脉搏不对称 测量四肢血压对ＡＤ 的诊断有重要意义 降阶梯思维在主动脉夹层 急救护理中的应用 案 例 案 例 病因 高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90% 先天因素：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 妊娠 4 1 2 3 5 遗传因素：Marfan综合征 Tuner综合症 主动脉炎 6 创伤 临床表现 疼痛——呈撕裂样或刀割样 休克样表现——面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升。 压迫症状——恶心、吞咽困难 辅助检查 胸部X片 经胸或食管超声 DSA MRI CTA 40% 死亡率 50% 死亡率 80% 死亡率 95% 死亡率 1M 1W 48H 24H 对照组 实验组 18 5 23 8 19 27 90分钟确诊例数 45分钟确诊例数 总例数 实验组：2012年1-12月采用降阶梯方式抢救 对照组：2011年1-12月采用传统的方式抢救 [1]孙立琴.张小红. 降阶梯思维在主动脉夹层患者急诊抢救护理中的应用［Ｊ］中华现代护理杂志杂志，2014，2（6） [2]王佩燕. 独特的急诊临床思维———降阶梯式鉴别诊断［Ｊ］世界急危重病医学杂志，２００７，４（３）：１８２８ 降阶梯思维的具体要求 降阶梯思维 先稳定生命体征后病因治疗 选用最快捷最有效的诊治手段 4 1 2 3 先救命后治病 抢救室护士“四个及时” 及时监测 及时控制 血压 及时检查 及时CTA 测量双上肢血压，两侧不对称， 首 先考虑AD,在监护状态下行ＣＴＡ 检查确诊 快速降压至目标收缩压为100-120 ｍｍＨｇ，目标心率为60-75 次／ｍｉｎ 给患者取舒适 体位，告知不 可拍打、按压、揉捏热敷疼 痛部位。 心电图、 心肌酶检 查，陪同拍胸片 提高护士 预见性护理能力 缩短重症 患者的抢救时间 提高急救 护理效益 提高医护人员 对危重症的认识和警惕 提高抢救ＡＤ 时效性 降界梯思维 谢谢聆听！ 传统思维方式的缺点 图表，参考文献 所以在临床工作中，我们要打破传统思维，如何准确快速地识别危重患者，是我们急诊护士需要思考的！