放射诊疗检查表(附表67).docVIP

附表6 放射诊疗单位调查表 广东 省 广州 市 花都 区（县级市） 医疗机构名称 广州花都博雅口腔门诊部 机构类别 口腔门诊部 放射诊疗许可情况 有 无 按期校验 是 否 发证时间 年 月 日 发证机关 许可证号 许可项目 放射治疗 核医学 介入放射学 X射线诊断 放射工作人员数 人 持有放射工作人员证数 件 2012-2014年度职业健康体检人数 人 2013-2014年度个人计量连续监测人数 人 2012-2014年度放射防护培训人数 人 建立职业健康监护档案人数 人 X射线诊断人次（2013年度） 介入放射诊疗人次（2013年度） 核医学诊断人次（2013年度） 核医学治疗人次（2013年度） 放射治疗人次（2013年度） 设备 类型 放射 诊断 设备 X射线摄影机影像增强器透视机荧光屏透视机计算机X射线摄影机（CR）数字X射线摄影机（DR）乳腺屏片摄影机乳腺CR乳腺D牙科机CT 台 手术室C型臂X光机 台 其它 台（请注明） 放射 治疗 设备 钴-60机加速器后装机头部伽玛刀体部伽玛刀PET/CT（PET）SPECT 台 伽玛照相机回旋加速器 后装机专用活度计 放疗剂量扫描装置 IMRT验证模体 校准水模 放射诊断设备 患者个人防护用品 甲状腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件 乳腺屏蔽 件 眼晶体屏蔽 件 立体移动式防护屏 件 稳定性监测设备 X射线机多功能检测仪 Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体 X射线乳腺摄影机多功能检测仪 乳腺模体 CT剂量检测仪 CT性能检测模体 头部（水）模体 X射线机剂量检测仪 光密度计 数字式高压检测仪 亮度计 核医学设备 活度计 表面污染仪 填表人（卫生行政部门或监督机构）： 填表日期： 注：（ 表示单选 表示多选） 注：（ 表示单选 表示多选） 每家医疗机构的信息填写一张表格，并由填表人通过监督中心网站上报。 医疗机构名称请填写全称,应与医疗机构执业许可证上名称一致 机构类别分为一、二、三级一、二、三级一、二、三级附表7 广州市放射诊疗机构设备明细表 医疗机构名称（盖章） 序号 设备类型（或核医学工作场所）* 生产 厂家 型号 所在位置* 完成预评价审核 完成竣工验收 取得放射诊疗许可 取得大型医用设备配置许可* 设备检测* 场所检测* 配备防护用品 维修保养记录 重大维修或更换重要部件* 完成检测 合格 完成检测 合格 维修/更换 检测 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无 有 无 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无 有 无 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无 有 无 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无 有 无 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无 有 无 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无 有 无 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无 有 无 是 否 填表说明：1.设备类型按照《放射诊疗单位调查表》中的设备类型分类填写；2.所在位置具体到机房；3.非大型医用设备不需填写大型医用设备配置许可情况栏；4.检测周期和重大维修或更换重要部件时间均是指2013-2014年；5.在表格“是 否”或“有 无”相应位置打√。 - -