新生儿败血症早期诊断指标的研究进展.docVIP

新生儿败血症早期诊断指标的研究进展 浙江大学医学院附属儿童医院 俞惠民 310003 杭州 新生儿尤其是早产儿由于免疫功能不成熟，败血症发生率较高，目前仍是导致新生儿死亡或远期不良预后的重要原因。有资料表明，21%的VLBW至少有一次确诊败血症。由于新生儿败血症早期症状不典型、易于与其他疾病混淆，但病情进展迅速，故早期诊断和及时治疗是改善预后的关键。血培养是诊断的金标准，但阳性率低、需时较长，一些常用的血液学指标包括白细胞分类计数、I/T、血小板计数、微量ESR等敏感性和特异性均很差，不能满足临床诊断要求。理想的早期诊断指标应有明确的界值，其敏感性和阴性预报值接近100%，同时特异性和阳性预报值应大于85%；能够鉴别病原菌的种类，如细菌或真菌、G阳性菌或阴性菌；能够检测疾病的进展或严重程度，以指导治疗并判断预后等。近年来，针对败血症实验室早期诊断指标的探索主要包括非特异性和特异性指标两大类。非特异性指标主要有急相反应蛋白、细胞因子和趋化因子、细胞表面抗原，特异性指标主要有细菌DNA检测。 一、急相反应蛋白 C反应蛋白（CRP）已广泛应用于临床，它由肝脏产生，细菌感染时水平显著升高可达1000倍以上，病毒感染一般不升高，特异性较高，检测方便快速（POCT）、价廉，但反应相对延迟，暴露于微生物产物6-8小时开始升高，敏感性相对较低，在严重的局部感染时可能不升高，而在其他情况也可见升高，如手术、组织损伤和疫苗接种等。连续测定不升高有助于排除败血症。 降钙素原（PCT）是降钙素的前体,主要在甲状腺滤泡旁细胞内合成,是由116个氨基酸组成的糖蛋白。PCT在酶的作用下逐步裂解成氨基末端PCT,32个氨基酸的CT和21个氨基酸的降钙蛋白。PCT是11号染色体上降钙素I基因(CALC-I)的表达产物。无感染时，甲状腺外CALC-1表达被抑制，限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞有一定程度的表达。健康人血液中浓度非常低而稳定， 0.05ng/ml。细菌感染时诱导全身各种组织(肝脏，其它如单核细胞、脾、肺或小肠的神经内分泌细胞等)多种类型细胞CALC-I表达和PCT连续性释放入血液循环反应快速，感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值。临床评价PCT敏感性较CRP为高，诊断新生儿败血症的敏感性和特异性分别可达81%和79%。PCT水平变化与病情有较好的相关性，可用于指导抗生素疗程。但新生儿出生后有一过性增高，3天的新生儿正常界值应根据日龄进行矫正。 血清淀粉样物质A（SAA）家族包含不同的表达产物，急性期SAA（A-SAA）和结构性SAA(C-SAA)是两种主要的表达产物。急性期SAA是一种急性时相蛋白，有104个氨基酸残基组成，在人体中由11号染色体上的SAA1和SAA2两个等位基因共同编码。生理情况下，人体血浆中A-SAA的含量极低，但当机体遭受感染、创伤时，急性期SAA会在短时间内升高1000倍。在体内，SAA通过细胞因子IL-1、IL-6、TNF-α介导的信号转导在肝脏生成。临床研究表明，SAA反应较CRP快，在早期诊断早产儿晚发型败血症中具有高的灵敏性（100％）、特异性（93％）以及阳性预测率(96％), 具有较好的应用前景。 二、细胞因子和趋化因子 细胞因子是全身感染的“早期报警”指标，尤其是促炎细胞因子IL-6、IL-8等，早期即快速反应增高，然后刺激肝脏合成CRP等其他炎症介质，故其敏感性非常高，但由于半衰期非常短，不易掌握检测最佳时机，如与半衰期较长的IL-1ra同时检测，可在临床症状出现前诊断感染。其他相关促炎细胞因子或趋化因子尚有TNF-a、MCP-1、RANTES等。抗炎细胞因子与促炎细胞因子的平衡或失衡可反映机体炎症的过程及其程度，IL-10/TNF-a比值升高可能提示重症败血症，预后不良。虽然细胞因子和趋化因子有诸多优势，但临床并没有得到普遍应用，主要原因是方法学上的障碍，如不能自动化检测、人工技术要求较高，不能随时按需检测，费用高等。 三、细胞表面表记物(抗原) 炎症细胞未遭激活时，其表面标记物表达水平极低，在暴露于病毒或细菌产物如内毒素、脂多糖等后数分钟即可表达显著增高，用流式细胞仪可定量或半定量检测到。表面标记物具有细胞特异性，反应快速，需用血量极少，4小时可出结果。研究较多的有：T淋巴细胞的CD45RA、CD45RO、CD13、CD19、CD25、CD26、CD69、CD71、HLA-DR; 中性粒细胞的CD11b、CD11c、CD13、CD15、CD33、CD64、CD66b；NK细胞的CD69、HLA-DR其中以CD64 和CD11b最为重要。CD64诊断新生儿早发型和晚发型败血症的敏感性较高远远早于CRP，它还是腹腔内感染，包括NEC、肠穿孔和腹膜炎的良好指标。CD11b也是诊断新生儿早发型败血症