病例分析公式模板【参考】.docVIP

病例分析万能答题公式模板 一、诊断及诊断依据 （一）诊断： 1、首要诊断：诊断要规范（如COPD 二级、如高血压I 期高危组） 2、次要诊断：把所有能想到的诊断都说出来。 （二）诊断依据：（可以把题干中的症状体征病史等全部罗列，多写不扣分） 1、病史 2、症状 3、体征 4、辅助检查 注意要有条理，病史写一行，体征写一行。要求诊断结果和诊断依据一一对应。“如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据”。 二、鉴别诊断： 1、病例分析公式中鉴别诊断需牢记。 2、如不记得：主要根据题干中各个症状、体征，把本系统或与主要症状相关的疾病都写上 三、进一步检查（围绕三个方面展开：一般检查和确诊检查， 还有反应病情变化的检查。） 1、确诊检查（可写出主要、次要诊断的所有确诊检查）； 2、排除检查（根据鉴别诊断所提到的疾病一一写出能够鉴别他们的检查） 3、该病病情发展变化所做检查。 附：不记得怎么写不要紧，把下列万能检查全部写上： 万能生化检查：血常规、肝肾功能、电解质； 影像学检查：X 片、CT、B 超、MRI 外科检查：剖腹探查、某器官活检。 循环系统检查：心电图、超声心动图、负荷试验、冠 脉造影、放射性核素检查。 四、治疗原则 1、一般治疗：休息、饮食、运动。（这个一般都能得分） 2、病因治疗：治疗病根儿。3、对症治疗：对伴随症状治疗（如抗感染、抗休克） 4、外科治疗或放化疗、免疫治疗。 病例分析公式54 条（包括新大纲新增公式） （1）慢性阻塞性肺疾病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD （分期：急性加重期？稳定期？） 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 补：肺功能分级：FEV1/FVC70,FEV1 于30、50、80 间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治：控制性氧疗，维持氧合水平60%，或血氧饱和度90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。 （2）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。 查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。 治：抗感染，对症治疗。 （3）支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断） 查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。 治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。 （4）肺癌 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or 痰中带血）+毛刺（边缘不整齐） =肺癌 鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。 查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B 超治：手术。配合化、放疗。 （5）呼吸衰竭 模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2 级，极高危。 呼衰为功能性诊断。标准： PaO260mmHg 或伴PaCO250mmHg。（急/慢性？失/代偿性？） 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO260mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧） PaO260mmHg+PaCO250mmHg Ⅱ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留） 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 治：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。 查：中枢神经系统评价、COPD 严重程度评价。 治：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。 （6）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。 治：正规抗结核治疗，坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。 2.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+