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肝胆外科诊疗常规 第一章? 肝脏疾病 第一节? ?肝脓肿 肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。 1、细菌性肝脓肿 【定义】 ??? 细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。 引发肝脓肿发病的途径有： ⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。 ⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。 ⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等； ⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。 ⑸医源性感染。 ⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。 ⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。 细菌性肝脓肿多数是混合性感染。胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。 肝脓肿可以单发，也可多发。感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。 【诊断】 ??? 一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。 ??? 二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。 ?? ?三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。 ??? 四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。 ??? 五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。 ??? 六、B超检查可以明确脓肿的部位和数量，诊断正确率80％～90％，注意在脂肪肝时勿遗漏小脓肿。CT检查对肝脓肿的检出率更高，但要与肝囊肿和肿瘤鉴别。MRI则可发现小脓肿。 ??? 七、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，对诊断治疗有很大价值。 八、与阿米巴性肝脓肿的鉴别诊断： 细菌性肝脓肿病?阿米巴性肝脓肿常继发于胆道感染、败血症等 有阿米巴病史? 症状起病急，全身脓毒症明显，体温多在40℃以上起病缓，病程长，体温多在39℃以下 肝脏 肝大不明显，一般无局部隆起 肝大，压痛明显，有局部隆起? 脓肿 脓肿小，多发性 脓肿大，多在右肝 脓液 量少，黄色，细菌培养大多阳性，肝组织为化脓性改变量多，巧克力色，无臭，可找到阿米巴?滋养体，细菌培养阴性血象 白细胞计数、中性粒细胞比例增高 白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸性细胞为多血液培养 细菌培养阳性 细菌培养阴性 粪便检查 无阿米巴滋养体或包囊 可查到阿米巴滋养体或包囊 诊断性治疗 抗阿米巴治疗无效 抗阿米巴治疗有效 1