超声乳化的基础重点分析.doc

TheBasicPhaco超声乳化的基础所有超乳仪都有一些共同的结构和概念基础。超乳仪通过小切口释放超声能量乳化白内障,施以负压吸除乳化的白内障,同时维持眼内的液流动力学平衡。图1超乳仪有3项主要的功能(图1):(1)向眼内提供灌注;(2)施以负压,吸除白内障;(3)释放超声能量,乳化晶状体核。此3项功能分别和脚踏开关的3个档位相应。脚踏开关是超乳仪重要的组成部分,用于白内障手术中控制超乳仪。常规的脚踏操作方法是用优势脚下踩(多数医生习惯于右脚)。每个脚踏档位都是前一个档位的基础上新增功能,当踩于2档(负压吸除)时,即在1档灌注功能的基础上新增负压吸除功能。同样地,一旦脚踏踩于3档(超声能量)时,同时提供的还包括1档(灌注)和2档(负压吸除)功能。(图2)1档:灌注(图2)非常重要的一点是,超乳是在非常狭小的前房和后房内进行的。术中我们必须维持操作空间的稳定性,注意保护眼内组织,特别是要避免前房和后房塌陷,前房和后房塌陷可招致严重的并发症。所谓超乳仪的灌注功能,是指在术中向眼内提供液流灌注。踩脚踏于1档时,即打开灌注。灌注并非线性控制——灌注要么是全开,要么是全关。灌注瓶的高度决定了术中的相对灌注压和流速的大小。为了保证术中眼内充盈,需要确保灌注流速大于流出流速。(图3)2档:负压吸除(图3)脚踏2档控制着眼内液流流出速度和负压大小。负压和流速是线性控制的,2档初始位置的负压和流速最低,2档最低位置时的负压和流速最大。有些类似于汽车的油门脚踏,脚踏踩得越低,油门开得越大。为了形成负压和吸除液流,超乳仪必须具备液流泵。蠕动泵和文丘里泵是最常见的两种泵,将在后面的专栏加以介绍。泵所产生的负压和吸引力将液流从眼内吸出,通过流出管道引入集液装置。负压和吸除是由脚踏开关控制的,下踩脚踏越低,负压和吸除越强。超乳时液流流出有两个主要途径:通过液流泵的作用,由超乳针流出,以及切口处的渗漏。(图4)3档:超声能量(图4)脚踏最低位为3档,控制乳化白内障的超声能量。超声能量采用的是线性控制方式,如果是较致密的白内障,就需要更多下踩脚踏,释放更多能量。需加注意的是,脚踏位于3档时,1档和2档的功能已全部应用。灌注开放,负压和吸除达到最大。只有在超乳针与白内障接触时,才可以使用超声能量。超乳手柄连接有3根管线:(1)提供眼内灌注的灌注管;(2)超乳仪液流泵产生的负压所吸除液流的流出管;(3)控制超乳针能量释放的电线。此3根管线分别和脚踏开关的3个档位相应。BasicConceptsofFluidics液流动力学基础图1流体动力学方面一个重要的概念是,灌注流量必须超过流出量。保持稳定的灌注压和吸出流量设置,就可以保证术中眼内充盈,不致塌陷。如果流出量超过灌注流量,即使为时短暂,眼内也会出现浪涌,造成前房不稳定,眼球塌陷,误吸到后囊膜。所以,超乳液流动力学的首要原则就是保证灌注流量超过流出量。超声乳化术中液流都遵循一个基本公式,即泊肃叶公式:F=ΔPπr4/8ηL公式中,F=液流量,ΔP=压力差,r=管径,η=液流粘度,L=管道长度。我们可以从简起见,在考虑液流时对公式做些简化。液流的粘性是相对恒定的,管道长度也是一定的。π和8都是常数。简化后的公式为:F~ΔPr4(图2)液流量与压力差和管径4次方的乘积成正比。因管径大小为幂数关系,管径略做调整,充分印证这层关系。液流调整流出量调整从眼内流出的液量包括:(1)液流泵产生的负压通过超乳手柄吸出的液流;(2)切口处的渗漏。通过超乳针的流出量由超乳针及吸引管管径,及超乳仪液流泵产生的负压所决定。切口处的渗漏量取决于切口大小及其与切口内器械的适配程度。切口处有一定的渗漏,有利于冷却超乳针,预防热灼伤,对初学超乳时有其重要。随着超乳能量模式的改进,有经验的超乳医生更习惯于较紧的切口,切口略紧,液流动力学情况约稳定。灌注管和引流管的构造、材质、大小均有差异。(图3)FlowBalanceandTubingCompliance液流平衡与管道顺应性浪涌是指眼内的流出液量超过灌注流量,即使这种变化为时甚短。浪涌发生时,前房塌陷,后囊膜可在瞬间被误吸,造成后囊膜破裂,玻璃体溢出。为了保证液流平衡,我们选用不同口径的管道,以期灌注流量大于流出液量。仔细观察可以发现,灌注管口径明显大于流出管。图1:灌注管与流出管比较灌注管与流出管比较灌注管口径较大,壁薄,因而弹性较好。这样可以保证在压力较低时也可以提供较大的液流。随着灌注瓶高度增加,灌注管内的压力也随之增大,不过这个变化总是有限度的。流出管口径较小,壁厚,因而硬度大,顺应性较差。因液流量与管径的幂数正相关,较小的管径可以保证流出液量小于灌注流量。流出管壁厚且硬,顺应性差,可以预防浪涌产生。流出管内的压力取决于超乳仪液流泵的设置,一般均可达到500mm