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质量管理案例分析 北京市红十字血液中心 来力 输血服务机构差错和质量事故的产生原因 输血存在的潜在风险 献血者自身具有传染性病原体 的风险 血液采集过程带来的风险 血液制备过程带来的风险 血液交付和临床使用过程中的风险 案例1-河南上菜县文楼村 由于非法采集血浆活动以及采浆不规范操作所致艾滋病疫情 河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情 卫生部在国务院新闻办公室举行的一次新闻发布会上，公布了１９９５年以来河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情。 文楼村共６个自然村，全村３１７０人，１９９５年前有偿献血员大约１３１０人。 １９９９年１１月，河南省卫生厅调查有偿献血员艾滋病病毒阳性率４３.４８％； ２００１年４月，卫生部再次组织对文楼村艾滋病病毒感染情况进行调查，调查１６４５人，阳性３１８例，阳性率１９.３３％，其中１９９５年前有偿献血员５６８人，发现阳性感染者２４４例，阳性率为４２.９６％， 　 从１９９５年以来共死亡３１人 其中经确证的艾滋病人死亡８人 初筛阳性死亡２２人 感染原因是违