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互联网上网服务营业场所登记表（范本） XXX 区 编码： 申报单位 深圳市XXXX有限公司 （盖章） 网吧名称 XXX网吧 单位地址 深圳市XX区XXX路XX号 营业场所（网吧） 详细地址 深圳市XX区XXX街道XXX路XX号二楼 网吧电话 XXXXXXXX 法定代表人姓名 XXX 身份证 号 码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 联系电话 XXXXXXXX 法人代码 XXXXXXXX-X 网络情况 接入 网络 提供网络服务单位：深圳市XXXXX 联系电话 XXXXXXXX 地址：深圳市XX区XXX路XX号 运行网络名称 WIN2000 上网 方式 ○ISDN ○DDN ○微波 ○HFC ○ADSL ⊙光纤 ○ATM ○拨号 ○卫星 ○X.25 ○其他 （请注明） 固定IP 共有 1 个接入 XXX .XXX .XXX . XXX 经营 规模 服务器 数量 1 (台) 终端数 100 （台） 营业面积 （m2） 300 采用IC卡管理系统名称 XXX 安装使用 时间 200X年XX月XX日