医院迎评方案.doc

***医院迎评工作方案 为深入开展迎接三级综合医院等级评审（以下简称“迎评”）工作，进一步加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平和能力，确保我院顺利通过三级甲等综合医院（以下简称“三甲”）评审，特制订本工作方案。 一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，落实“质量、安全、服务、管理、绩效”的评审主题，提高医疗质量，提高运营效率，保证医疗安全，提升服务内涵，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 二、工作目标坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”的方针，在确保通过“三甲”评审的基础上，通过严格、系统、深入的自评整改，不断加强医院自身建设，持续改进医院管理，建立医院科学、快速、健康发展的长效机制，为创建国家级优质医院奠定基础。 三、组织机构为确保“迎评”工作的顺利进行，医院成立“迎评”工作领导小组，成员如下：组 长：** 副组长：*** *** ***? *** *** *** ***成 员：*** *** ***? *** *** *** ***领导小组下设医院等级评审办公室，成员如下：主 任：***副主任：*** *** ***? *** *** *** ***成 员：*** *** ***? *** *** *** ***职 责：1.活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。2.工作任务的分解、下发、指导、督查。3.相关资料的收集、整理、保管、利用。4.医院评审接待工作等。 四、实施步骤 （一）学习动员阶段（2月1日-2月15日）1.建立健全“迎评”组织机构，明确工作职责和任务分工。2.医院召开“迎评”动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。对卫生部《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准条实施细则》（以下简称：《实施细则》）进行解读，并对三级综合医院等级评审办法、流程进行介绍。3.各部门、科室、护理单元认真组织本单位全体人员学习《实施细则》，对照评审标准逐一落实相关责任人。职能部门负责人要亲自担任所负责章节重点工作的责任人，临床科主任、护士长要亲自担任《实施细则》第四章“医疗质量安全管理与持续改进”或第五章“护理管理与质量持续改进”主要内容的责任人。 （二）自查整改阶段（2月16日-3月31日）1.各部门、科室及护理单元对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。积极开展自查、整改并做好文字记录，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医疗安全、医疗质量以及体现质量、安全指标所要求的内容；记录中要重点体现对所存在问题的分析、整改以及整改后所取得的效果。责任人对所负责的章节、条款负全责，医院将实行责任追究制。2.对急救中心（含儿科急诊）、重症医学科、新生儿科、麻醉科、手术室、检验科、输血科、血液净化中心、病理科、影像中心、核医学科、医用氧舱、消毒供应室等重点部门进行重点督导和检查。3.汇总整理自查自评结果，制定持续改进方案。 （三）整改提高阶段（4月1日-4月30日）1.各部门、科室、护理单元在前期工作基础上，重点解决自查过程中发现的问题，以及《实施细则》所要求的重点内容。能够立即解决的立即解决；不能解决的要作出应对的可行性计划；对于特殊的、本部门难以解决的硬性指标提交相应主管院领导，由医院讨论协调解决。2.医院组织第一次全院大检查。 （四）督查促进阶段（5月1日-5月15日）1.汇总全院大检查中发现的问题，要求各部门、科室、护理单元要针对全院大检查中发现的问题，认真进行限期整改。2.召开全院“迎评”工作阶段会议，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对“迎评”工作进展情况的认识。3.对处于“B”级和“C”级状态的工作，再次进行督导检查并督促其限期整改提高。 （五）总结完善阶段（5月16日-5月30日）1.组织第二次全院大检查。检查的重点内容是第一次全院大检查中发现的问题及仍处于“B”级和“C”级状态的工作。2.召开全院“迎评”工作阶段总结会议，实事求是地分析“迎评”工作中依然存在的缺陷与不足，并予以协调解决。?3.组织有关专家严格按照《实施细则》进行全面自评，逐条逐项考评，对不足之处继续整改，完善提高，力争各项指标达到三级甲等医院的要求。 （六）准备“迎评”阶段（6月1日-6月30日）1.对等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理，整理完成申报材料，完善相关备查资料。