儿童脓毒症和脓毒性休克 2015版指南 贺海兰.ppt

连续血液净化(CBP) 在下列情况行CBP ： ① AKI Ⅱ期 ② 脓毒症至少合并一个器官功能不全时 ③ 休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10% 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗 抗凝治疗 严重脓毒症患儿应接受预防深静脉血栓形成的治疗，每日2-3次小剂量普通肝素或每日1次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议者建议使用机械预防手段（如弹力袜） 高危患儿(如青春期前、有深静脉血栓病史、创伤、骨科手术后)应联合使用药物和机械预防 极高危患儿建议首选低分子肝素 如出现血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗 体外膜肺氧合 对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，可行体外膜肺氧合治疗 血液及血制品 红细胞：HCT30%伴血流动力学不稳定，可输红细胞维持Hb100 g/L以上。病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则Hb70 g/L即可 血小板：Plt10×109/L(无明显出血)或血小板20×109/L(伴明显出血)，应输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持Plt≥50×109/L 血浆：血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)可输血浆，10-30ml/kg.d或更多。在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆 丙种球蛋白：严重脓毒症患儿可输丙种球蛋白 镇静、镇痛 *1. 接受机械通气的脓毒症患儿应给予适当镇静、镇痛，可降低氧耗和有利于器官功能保护 *2.推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度) * 3.需每日中止一段时间或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒 预防应激性溃疡 建议严重脓毒症患儿使用H2RA或PPI预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血 营养支持 能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养 ScvO2：中央静脉混合血氧饱和度 PiCCO：脉波指示剂连续心排血量监测 病例分析 ? 患儿男，1岁3个月，10kg，因“发热、呕吐、解水样便3d”人院。入院前3d无明显诱因下出现发热，体温38.5℃，伴频繁呕吐，非喷射性，无胆汁及咖啡样物，解黄色水样便，5-6次/天，量多，无粘液脓血，无里急后重、抽搐。患儿于当地输液治疗1天，具体用药不祥，呕吐、腹泻加重，尿量减少，精神食欲差，后来我院就诊，门诊腹部超声示：肠管积气 ?????? 病例分析 既往体健，出生史及发育史无异常。无传染病接触史，按时预防接种。无抽搐病史。父母体健。无家族性遗传病及传染病史 病例分析 入院查体：?T：38.8℃，P：170次/min，R：48次/min，BP：140/80mmHg（非安静状态下）。反应差，呻吟，烦躁。渴感明显，全身皮肤未见皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，面色苍黄，眼窝凹陷，口唇粘膜苍白干燥，哭时无泪，皮肤弹性差，颈软，无抵抗，咽充血，呼吸费力，鼻扇，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心音有力，心率170次/min，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及；移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。四肢皮肤无花斑，四肢末端暖。神经系统查体未见异常 病例分析 初步诊断： 1.急性腹泻病 2.重度脱水 3.低血容量性休克（早期） 病例分析 诊疗经过：立即予扩容、补液、纠酸等治疗。患儿症状无明显改善，呼吸费力，42次/min ，心率快，180次/min，血压偏高，130/85mmHg，很快出现腹胀，皮肤出现出血点，呕吐频繁，抽搐1次，考虑存在中枢神经系统感染和凝血功能异常，给予镇静、降颅压、抗感染和止血等药物治疗 病例分析 完善相关检查，血常规：WBC1.9*109/L,Hb 67g/L,Plt 21*109/L,N%35.7%,L%58.1% ；CRP106.9mg/L。凝血功能：PT22.5s，INR1.87，APTT91.5s，Fib1.46g/L，CT21.8s。AST91U/L, LDH797U/L. CK519U/L。肝肾功、血清蛋白和免疫球蛋白基本正常。脑脊液常规：黄色浑浊，WBC338*106/L,单核细胞比例31.1%，多核细胞比例68.9%。胸腹X线：未见异常。心电图：窦性心动过速。心脏彩超：二尖瓣少量返流。头颅CT：右侧基底节区可见低密度影 病例分析 修正诊断 1.严重脓毒症 2.化脓性脑膜炎 3.弥漫性血管内凝血