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法律和政策依据 政策依据:【国发（1998）44号】 制度模式:社会统筹[属地化管理]与个人账户相结合 社会统筹: 计入企业缴费和支付住院费用 个人账户: 计入个人缴费和支付门诊费用 覆盖人群：城镇职工及自雇人 地方权限：地市级政府制定实施方案 通过参保人缴费建立医疗保险基金 医疗保险基金分社会统筹账户和个人账户进行管理 医疗保险缴费公式 单位缴费与个人薪酬代扣 单位缴费＝缴费工资总额×６％左右 员工缴费＝本人缴费工资×２％ 医疗保险计划的资产管理 社会统筹和个人账户资产管理： 个人缴费全部记入个人账户，积累归个人所有，可以携带和继承 用人单位缴费计入统筹基金，归地方调剂使用，用人单位缴费的30％左右划入个人账户。 怎样报销医疗费用 根据【国务院（1998）44号】文件规定： 医疗保险是第三方医疗费用支付方 医疗保险仅分担一定比例的医疗费用 建立多层次医疗保险计划以分担大额医疗费用 费用分担政策和敏感要素 两定点：定点医院、定点药店（处方外配药品购买)； 三目录：药品、检查设备和诊疗目录； 起付线：社会统筹基金开始分担的医疗费用的金额起点,为当地员工年平均工资的10％左右； 共付制：社会统筹基金分担医疗费用时，要求个人分担一定比例； 封顶线：社会统筹最高支付限额，原则上控制在当地员工年平均工资的４倍左右 地方医疗保险方案的主要内容 大部分地区制定和实行了“板块式”医疗保险方案，即分离门诊和住院： (1)起付线与门诊付费 门诊费用为起付线以下，住院费用为起付线以上； 门诊费用由个人账户支付,个人账户余额用尽,由个人支付,特殊规定的病种例外,如门诊肾透析费用可以进入社会统筹报销； (2)共付制与住院付费 住院费用按共付制由社会统筹基金与个人按照一定比例分担. （3）封顶线与补充医疗保险 补充医疗保险即由用人单位和个人自愿举办的医疗保险计划。超过封顶线以上的医疗费用由补充医疗保险计划予以补充。 补充医疗保险一般有以下方式： 由行业组织或者用人单位按照保险原则筹集 保险基金，依法自行管理的医疗保险计划； 可以购买商业保险合同或者委托商业保险公司经办。 医疗费用社会统筹报销公式 医疗费用社会统筹报销额＝（两定点、三目录、封顶线以内的住院费用）×（80%～90%） 注:(1)通常,社区医院治疗费用报销90％ 三级甲等医院治疗费用报销80％ (2)通常,社会统筹基金仅报销住院费用,地方方案按照“一事一议”的原则规定部分门诊慢性病进入社会统筹支付范围。 例题:张先生医疗费用报销 张先生做心脏搭桥手术和术后病症治疗。目录内总费用为10万，目录外费用3.5万,总共13.5万。根据当地“板块式”医疗保险改革方案，张先生的住院费用和手术费用可以进入社会统筹报销（不需要考虑起付线）。假设社会平均工资为2000元/月。 请计算张先生医疗保险费用分担情况 张先生目录内总费用为10万元，当地最高支付限额为2,000×12×4＝96,000（元） 自付总额＝总费用－当地职工年平均工资×4×80％ ＝135,000-2,000×12×4×80％ ＝58,200（元） 报销总额＝当地职工年平均工资×4×80％ ＝2,000×12×4×80％ ＝76,800（元） 报销比例：76,800÷135000= 56.89% 自付比例：58,200÷135000= 43.11% * 2009年社平工资文件）重庆市人社局关于我市2010年度城镇企业职工基本养老保险适用上年全市在岗职工年平均工资基数问题的通知 发布人：liyu 发布日期：2010-8-11 ? 渝人社发〔2010〕125号 ? 各区县（自治县）人力资源和社会保障（人事、劳动保障）局、北部新区社会保障局： ???? 近日，国家统计局公布了2009年全国城镇非私营单位在岗职工年平均工资数据，并明确原“城镇单位在岗职工平均工资”称为“城镇非私营单位在岗职工年平均工资”。经研究，现就我市2010年度城镇企业职工基本养老保险适用上年全市在岗职工年平均工资基数问题通知如下，请遵照执行。 ???? 各区县（自治县）在核定退休人员待遇和确定基本养老保险基金征缴基数时，目前按国家统计局公布的2009年我市城镇非私营单位在岗职工年平均工资30965元执行。 * 社保专题 Cindy Wang 社会保障概念 风险即未来发生的后果不可预见的事件 以及该事件可能给人类生活带来的影响 社会风险即人人都可能遇到的老、病、 工伤、失业、生育和家庭困难等风险。 社会保障即国家抵御社会风险的制度安排，以保障公民基本生活安全 社会保障制度安排的结果 (1)社会福利(social welfare)即国家筹集资金、普惠标准、均等待遇的制度安排。 (2)社会