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新型农村合作医疗中的政府责任定位及政策建议 2007-06-08 　　政府是具有一定组织结构功能的、拥有强制权力、代表着公共利益在社会上从事经济社会活动的管理组织。作为社会公众的代理机构，政府对社会成员拥有强制性的权力，政府的各种行为必须从公共利益出发，其行为原则及效果判断以公共意志为转移。从历史的角度看，政府在经济运行和调节中发挥作用，并不是基于“政府优越”的考虑，而是基于“市场缺陷”(或者说“市场失灵”)的考虑。新型农村合作医疗的可持续发展需要政府的参与，同样是因为存在着市场失灵。　　一、新型农村合作医疗中的政府责任与市场失灵　　所谓市场失灵，是指由于内在功能性缺陷和外部条件缺陷引起的市场机制在资源配置的某些领域运作失灵。亚当.斯密认为，市场是一种经济运行机制，是配置社会资源最有效的方式。在市场经济运行过程中，主要通过市场对各主体生产经营活动的调节、资源与经济物品的配置、经济活动和社会生产的调整等，实现供给与需求的基本平衡，但其前提是市场出清、完全理性和完全信息。然而事实并非如此，市场机制虽然是资源配置中作用最为广泛和最为有效的机制，但在许多领域，仅靠市场机制的自发调节并不能达到资源的最优配置，存在“失灵”或“无效”现象，这就需要政府来弥补其不足。　　农村医疗保险具有准公共物品的属性、存在着经济外部性等特征，必须坚持以政府为主导来组织经办新型农村合作医疗。实际上，除了新型农村合作医疗的经办，在新型农村合作医疗的发展定位、定价、基金来源与分配、处理农村社会保障与城市社会保障之间的关系、处理农村医疗保障与农村卫生机构及参保农民之间的关系、农村卫生资源的配置等方面，都存在着市场失灵现象，都需要政府的参与。　　(一)信息供给上的政府责任和信息的不完全性失灵　　信息的不完全性失灵表现为：在交易中，交易双方对商品质量、价格、性能等信息了解程度不够，出现“信息不完全”或“信息不均等”的现象。市场竞争的一个重要假定是“信息是完全的”。但在现实中，信息一般是不完全的，并且获得完全信息也不是免费的，要付出成本。信息的不完全性会破坏市场机制运行“优胜劣汰”的作用，以致出现“优汰劣胜”的资源配置。　　一方面，在新型农村合作医疗中，由于实行自愿投保，医疗保险机构对参保农民身体健康状况及参保后是否会放松对疾病的预防等信息了解不完全，从而产生逆选择现象。逆选择会导致医疗保险中优质客户的退出和高风险客户的充斥，最终使医疗保险市场不断走向萎缩。但政府可以利用强制权力要求符合一定条件的人都必须参加医疗保险的方式，避免逆选择的发生。　　另一方面，参保农民对合作医疗的定价、补偿服务及医疗机构的服务规范性、价格、财务等信息，更是掌握不完全，由此导致部分农民对合作医疗和医疗机构的不信任，从而他们影响参与合作医疗的积极性，使合作医疗的发展达不到最优状态。这就要求政府强化在信息供给上的责任，“政府要保证医疗机构提供准确的信息资料，而且这些资料能够被分析和提供给潜在的利用者，包括群众代表。信息资料的分析者必须独立于各方”。c2)在政府的参与和监督下，通过政策执行的公开、医疗服务的公开以及财务的公开，就可确保医疗服务的提供者对利用者更加负责任，在一定程度上实现了制度提供者、生产者和受益者在信息的供给、销售与获得上的平等，消除农民的不信任感。　　(二)农村医疗保障制度供给上的政府责任和外部性失灵　　外部性失灵表现在：当某些市场主体的活动给社会或其他主体带来经济效用(或经济损失)时，通过市场机制的自发作用来调节将难以达到有效配置资源的目的。在农村医疗保险市场，对购买医疗保险的农民来说，由于阻止了疾病的流行，会产生消费的外部经济；对于不购买医疗保险的农民，会产生消费的外部不经济(这些人没有购买医疗保险的部分成本要由其他人承担)。在存在外部效应的市场经济中，仅靠市场机制自发调节，市场资源配置不能达到最优化。因为在市场机制下，产生“正”外部效应的行为人得不到应有的鼓励，产生“负”外部效应的行为人不需要付出额外的成本，从而导致“正”外部效应供给不足、“负”外部效应难以遏制。这时，由作为社会代表的政府出面，面向所有社会成员供给社会医疗保障制度，使外部效应内部化，从而可能达到资源配置的最优，实现公众健康利益的最大化。　　但是，在我国农村医疗保障制度的供给上，政府存在一定的缺位情况。在20世纪六七十年代，我国农村虽有传统的合作医疗制度，但该制度主要是依靠乡村集体的经济力量建立起来的，而政府没有在组织管理和财政方面给予多少实质性支持，由此导致传统合作医疗的统筹层次、补偿水平较低，并在80年代实行家庭联产承包责任制后迅速解体。1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，政府通过社会保险的形式为城镇职工建立更为完善的医疗保