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社区卫生服务中心 孕产妇保健档案 孕产妇基本情况表 项目 孕产妇 配偶 姓名： 年龄： 出生日期： 学历： 电话： 预产期： 户籍： 住址： 建档日期： 第1次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 填表孕周周 周 孕妇年龄 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次 末次月经 年 月 日 或不祥 预 产 期 年 月 日 既 往 史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家 族 史 1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□ 个 人 史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 □/□/□/□/□ 妇科手术史 1无　２有 □ 孕 产 史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 身 高 cm 体重 kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 妇科检查 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □ 宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道清洁度：1 Ⅰ度 2 Ⅱ度 3Ⅲ度 4Ⅳ度 □ 乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ B超* 总体评估 1 未见异常 2异常 □ 保健指导 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□ 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 第一次产前随访填表说明? 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。? 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。? 4．产次