药历-肺部感染.docVIP

呼吸科药历 建立日期： 2015 年 07月 27日 建立人： 姓名 性别 男 出生日期 1949年 7月 14日 住院号 住院时间： 2015 年 07 月27 日 出院时间 2015年08 月02 日 籍贯：四川 民族：汉 工作单位：退休 联系方式 身高(cm) 165cm 体重(kg) 46.5kg 血压mmHg 130/80mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认吸烟，饮药酒40+年，约200g/天 既往病史： 20+年前诊断为“胸膜炎”具体诊疗不详。2+年患者不明原因出现反应迟钝，动作徐缓等症状，患者及家属未予以重视及治疗。1+年前，出现间断进食呛咳，患者未予以治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认结核等传染病史。否认外伤、手术及输血史。 家族史： 无家族遗传病史 过敏史： 无食物药物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 1.发热原因待查 肺部感染？败血症？胆道感染？伤寒 副伤寒？ 2.腹痛原因待查：胆囊炎？胰腺炎？肝脓肿？ 3.慢性胃炎？ 出院诊断： 1.肺部感染 2.高血压病 3.老年退行性瓣膜病 4.慢性胃炎 5.低钾血症 6.胆囊腺肌增生症？胆囊腺瘤？慢性乙型肝炎 肝囊肿 临床诊断要点 1.患者入院前4+天，因受凉后出现发热，体温38+°C，伴头痛、头晕，乏力，偶咳嗽2015-07-25 宏实医院胸片示：慢性支气管炎伴感染，轻度肺气肿；心电图示：房性早搏 ST-T段改变；腹部彩超示：考虑浅表性胃炎；血常规示：WBC 23.0*109/L,中性粒细胞比率86%，PLT:71**10^9/L 治疗原则： 1.呼吸内科护理常规：一级护理。 2.完善辅助检查（急查肾功电解质、血常规、血糖、血淀粉酶测定，血培养，查生化全套、凝血、肥达、外婓氏试验，腹部彩超、心脏彩超、心电图等检查）。 3.治疗方面：予帕珠沙星抗感染等治疗，根据相关检查结果及病情变化调整诊疗方案。 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起止时间 用药目的 头孢哌酮舒巴坦 3g ivgtt bid 2015.07.28－2015.08.2 抗感染 帕珠沙星 0.6g ivgtt qd 2015.07.27－2015.08.2 抗感染 氨氯地平 5mg po qd 2015.07.27－2015.08.2 降压 氯化钾缓释片） 1g po bid 2015.07.28－2015.08.2 补钾 药 物 治 疗 日 志 2015-07-27 1.首次病程记 患者右上腹阵发性疼痛7+天，发热4+天 主诉：入院7+天前，患者不明原因出现右上腹疼痛，呈阵发性，不伴发热畏寒、心悸气促，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，无腹胀腹泻、便秘，双下肢不肿，患者未予以重视及治疗。入院前4+天，患者因受凉后出现发热，体温38+°C，伴头痛、头晕，乏力，偶咳嗽，无明显咳痰，患者余当地医院就诊，胸片示：慢性支气管炎伴感染，轻度肺气肿；心电图示：房性早搏、 ST-T段改变；腹部彩超示：考虑浅表性胃炎；血常规示：WBC 23.0*10^9/L,中性粒细胞比率86%，PLT:71**10^9/L,当地医院诊断为“急性支气管炎 肺部感染 慢性胃炎 急性尿道炎 乙型肝炎 房性早搏 心肌缺血”并给与“头孢米诺 氨曲南”输液治疗，输液后发热、头痛症状缓解不明显。患者为进一步诊治今日转入我院就诊，门诊以“肺部感染 慢性胃炎 冠心病”收入我科。 腹部彩超示：考虑浅表性胃炎 ST-T段改变，心肌缺血3cm大小质硬无痛性结。双侧呼吸动度正常，双肺呼吸音减低，叩诊呈清音，双肺未闻明显及干湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心界不扩大，心音可，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上腹及左上腹轻压痛，全腹未触及包块，肝区叩痛，肌张力IV级，双下肢不肿。 2.入院治疗： 类型 医嘱内容 用 法 用 量 作用 护理 内科护理常规 一级护理 膳食 普通饮食 处置 吸氧 药疗 帕珠沙星 0.6g ivgtt qd 抗感染 氨氯地平 5mg po qd 控制血压 3.用药分析： 抗感染治疗： 患者，老年男性，起病急，病程短，患者血象高，患者又发热、稍咳嗽、咳痰症状不明显，胸片示：慢性支气管炎伴感染，轻度肺气肿。根据患者以上临床表现可以初步考虑肺部感染的诊断。 患者入院诊断为肺部感染,患者病原学检查未出前，应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者有饮酒史40年，年龄较大，且已在当地医院静脉注射抗菌药物治疗，该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血