居民健康档案的内与工作程序(二).doc

窗体顶端 居民健康档案的内容与工作程序（二） 董雪 天津市医学高等专科学校 三、服务要求 （一）职责分工 1、社区卫生服务机构：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案； 2、其他医疗卫生机构：负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案； 3、各级卫生行政部门：负责健康档案的监督与管理； 4、质量保证是关键 （1）宣传是重要的基础性工作之一：1）媒体：社会宣传；2）告知书：社区宣传； （2）结合服务过程，取得居民信任与合作 1）门诊、住院、家庭病床；2）儿童保健、孕产妇保健、免疫接种； 3）高血压、糖尿病、重性精神疾病管理；4）老年人健康查体、慢性病筛查； （3）强化质量管理，确保信息的真实性、可靠性、准确性； 【我的笔记】 5、《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》：加强宣传，动员居民广泛参与：（1）各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识；（2）县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自愿参与建档工作； 6、强化意识 （1）强化责任意识：参与信息采集、信息录人、校对、信息维护的人员是健康档案的直接形成者，也是直接责任者，对健康档案质量的重视程度直接影响着质量的高低； （2）强化法律意识：客观、真实、准确、及时、完整地建立健康档案和更新信息，是防范医疗纠纷的有力保证； （3）强化环节质量管理意识：严格按照规范完成好每一份档案的建立，发现问题及时进行分析、核对，并如实地记录每一项内容，不得有遗漏和随意涂改，责任人必须签字确认，对电子健康档案的完整性、及时性、可靠性和准确性负责； 【我的笔记】 7、加强人员培训，提高人员素质 （1）为保证健康档案信息的质量，所有参与信息采集、录入、复核和维护的人员都必须进行严格的培训，培训内容应包括基本理论知识和实践操作技能； （2）可以先对骨干人员进行培训，并进行小范围的试点， 以取得实际工作经验，暴露薄弱环节，找出补救办法，然后再对全体人员进行培训，以避免人力和物力的浪费； （3）对质控人员的培训主要是使之熟悉健康档案质量管理的有关规定，掌握审核标准，做到规范化； 【我的笔记】 （二）信息采集 1、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息； 2、健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则； 3、在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私； 4、已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。要注意保护信息系统的数据安全； 5、居民健康档案服务模式 （1）信息采集环节：在门诊、住院、家庭病床、入户医疗服务、儿童保健、孕产妇保健、计划免疫接种、健康教育、疾病筛查、健康体检等不同服务中进行； （2）建档使用主体：门诊医生、住院医生、家庭病床医生、儿童保健医生、孕产妇保健医生、公共卫生医生及其他相关医护人员； （3）工作内容：根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相关记录表单，同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》； 【我的笔记】 6、举例：山东潍坊----信息的“快乐采集” （1）数据采集看4个率—— “敲门率、开门率、应答率和准确率”； （2）“35岁首诊测血压”实时检测系统 1）在“医生工作站” ，当一般病人挂号后，计算机显示的信息为“白底黑字”，而35岁以上本年度首次就诊的病人挂号后，计算机显示为“绿底黑字”；当疏漏血压的测量和输入时不予保存； 2）被检出的新发高血压病人信息自动转入健康档案管理系统的“社区高血压病人监测管理库”，由社区医生纳入社区高血压管理网络进行全面健康干预； （3）“医生工作站”的“提醒服务”：依据病人病情的不同，可在不同时段提供提醒服务，当医生打开电脑，系统就会自动列出需要访问的病人名单； （4）健康档案为l，妇女保健、儿童保健、计划免疫、传染病管理、肿瘤防治等可扩展的预防保健服务信息为nx，门诊和病房“医生工作站” 的诊疗记录等信息为Y； （5）社区卫生服务中心通过妇女保健、儿童保健、计划免疫、传染病管理、慢性病管理、肿瘤防治、健康教育等多个条线的预防保健服务过程采集临床资料； （6）门诊和病房的病人诊疗记录等大量信息，通过“医生工作站” 即时自动加载，将诊疗记录信息自动输入系统的健康档案信息库内，最大限度地实现了健康档案的利用价值； 【我的笔记】 7、保护居民健康隐私权 （1）个人健康信息不被泄露、不受利用是公民隐私权的一部分； （2）目前我国还没有对隐私权提供直接保护的专门法律，而是将隐私权给予间接保