居民健康档案的内与工作程序(一).doc

窗体顶端 居民健康档案的内容与工作程序（一） 董雪 天津医学高等专科学校 一、健康档案管理服务流程 从确定健康档案建档对象开始，通过询问，分类确认建档对象，然后填写需要的各个表单，完成建档后，给居民发放健康档案信息卡，把健康档案归档保存。使用健康档案时需要调取健康档案，同时根据服务内容，更新相关信息。 （一）确定建档对象的服务流程图 包括服务对象分类和确定建档对象两个要点。 1、服务对象分类 （1）健康档案服务对象是辖区内常住居民，包括居住在本辖区半年以上的户籍及非户籍居民。以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等为重点人群。 （2）服务对象的分类是根据社区卫生服务的特征进行划分的。 1）按照服务地点分为到站就诊和入户服务。到站就诊是指居民因任何的需求到社区卫生服务中心（站）或者乡镇卫生院、村卫生室进行就诊、健康咨询或接受保健检查等。 2）按照服务人群的特征分为一般人群和重点人群。重点人群包括零到六岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、慢性病患者及重性精神疾病患者等。不同类别服务对象对应不同的服务需求和服务方式，服务地点也有所不同，一般人群大多为到站就诊，而重点人群既可能到站就诊，也可能需要入户服务。入户服务可被居民要求，也可主动提供服务。 【我的笔记】 2、确定建档对象 建档对象确认过程因为服务地点的不同而有所区别。 （1）对到站就诊的居民，首先应该询问是否在本社区居住及居住时间，判断是否为辖区常住居民。如果为辖区常住居民则进一步确认首诊或复诊。 1）对复诊者需要询问是否已建立健康档案，如已建立健康档案则调取健康档案，更新相关信息。如果未建立健康档案，则进入建档的工作环节。 2）对首诊居民需要询问其建立健康档案的意愿，更为重要的是服务者需要向居民宣传解释建立健康档案的好处，引导其接受建立健康档案。特别是对于重点人群要重点做好宣传引导工作，努力争取配合与支持。 3）建档时间分为即时建档和预约建档。预约建档是指就医者就诊时情况不适合立即建档，比如病情比较紧急或者危重，或者接诊时间不允许即时建档，这些情况下都可采取预约建档的方式。 （2）入户服务主要包括新生儿访式、产后访视以及其他形式的入户服务。入户服务居民建立健康档案需要入户服务的医务人员提前查阅服务对象是否已经建立健康档案，如果已经建立健康档案则要携带相关的健康档案表单，准备更新相关信息。如果尚未建立健康档案，则根据服务对象的具体情况，准备并携带相应的记录表单，以便在入户访问时进行建档。后续的工作环节与首诊者的相同。 【我的笔记】 （二）健康档案管理的服务流程图 健康档案管理流程包含建立健康档案，使用和维护健康档案两个过程。 1、建立健康档案过程 从填写个人基本信息表开始到最后归档保存，同时发放居民健康档案信息卡，是一个完整的建档过程，每一步都不可或缺。 2、健康档案的使用与维护 （1）基本流程：从档案调取到针对不同的服务对象以及实际情况来确认并填写相关服务记录表单，最后到信息更新完毕后核查，形成了一个完整的工作环路。 居民健康档案表单目录中包括六部分：1.居民健康档案封面、2.个人基本信息表、3.健康体检表、4.重点人群健康管理记录表(卡)、5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、转诊记录表）6.居民健康档案信息卡。 【我的笔记】 （2）表单填写：不同服务对象填写不同的表单，在建立健康档案时，根据具体情况来确认需要为服务对象填写的记录表单种类。 1）一般人群和健康老年人，需要填写两部分表单：基础表单和医疗服务记录表单。基础表单包括个人基本信息表、健康体检表、健康档案的封面和居民健康档案信息卡；医疗服务记录表单的填写根据实际情况确定； 2）慢性病和重性精神疾病患者，需要填写除必须填写的基础表单外，根据实际情况确定需要填写的医疗服务记录表单； 3）重性精神疾病患者，除必须填写的基础表单外，需要填写重性精神疾病患者个人信息补充表； 4）孕产妇，除必须填写的基础表单外，需要填写第一次产前随访服务记录表； 5）0~6岁儿童建档，除按照0~6岁儿童健康管理规范要求，填写新生儿家庭访视记录表外，只需要填写个人基本信息表当中适合填写的项目以及健康档案的封面即可。 【我的笔记】 （3）健康档案使用与维护的两个要点， 1）档案调取。不同的服务地点和服务方式，档案的调取方法有所不同，已经建档的居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应该持居民健康档案信息卡或医疗保健卡，调取健康档案，由接诊医生根据复诊情况及时更新补充相应的记录内容。入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案，并且携带相应的表单。在服务过程中记录补充相应的内容。凡已经建立电子健康档案信息系统的机构，应同时更新电子健康档案。 【我的笔记】 2）确认需要更新的信