01消防用設備等点検済表示制度推進要綱.docVIP

別記様式第１号 登 録 申 請 書 年　　　月　　　日 一般社団法人鹿児島県消防設備安全協会会長　　殿 申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 消防用設備等点検済表示制度運用規程第５条第１項の規定に基づき、消防用設備等点検済表示登録を申請します。　なお、表示登録会員となった場合には、消防用設備等点検済表示制度推進要綱及びこれに基づく関係規程等を遵守し、当該規程等に違反した場合には登録抹消等の処分を受けても何ら異議を申し立てないことを誓約いたします。 事業所名 代表者職氏名 事業所所在地 〒 ℡　　　（　　　　）　 　　　　　　　FAX 　　　　（　　　　） 点検する防火対象物の種類 １　　第三者が所有する防火対象物 ２　　自己所有の防火対象物 点検実施設備等の種類 別添１「点検を実施する消防用設備等の種類」のとおり 消防設備士?消防設備点検資格者 別添２「消防設備士?消防設備点検資格者名簿」のとおり 点検機器?工具保有状況 別添３「消防用設備等点検機器?工具保有一覧表」のとおり ISO9001及びISO14001の取得状況 ISO9001　　　?　　　ISO14001 ※１　経営規模等 営業年数 年　　月から　　　年　　月（　　年　　カ月） 資本金 　 従業員数(代表者を含む?) 業務提携先 別添４「消防用設備等点検業務提携先一覧表」のとおり 市町村条例等に基づく届出 届出年月日 　　年　　月　　日 届出番号 届出消防(本部)署 ※２ 点検業務に係る年間売上高 過去１年間総売上高実績 万円 今後１年間予想総売上高 万円 経過欄 受付年月日 年　　　月　　　日 受付番号 審査年月日 年　　　月　　　日 審査結果 適　　?　　否 登録年月日 年　　　月　　　日 登録番号 備　考 　注１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。 　　２　点検する防火対象物の種類の欄は、該当する番号に○印を付してください。 　　３　ISO9001及びISO14001の取得状況の欄は、取得している規格に○印を付すとともに、登録証を添付してください。 　　４　※１及び２は、自ら点検をする防火対象物の関係者は、記入する必要はありません。 　　５　申請者は、太枠内に必要事項を記入してください。 別記様式第２号 点検を実施する消防用設備等の種類 消防用設備等の区分 点検を実施する設備等 点検を実施している 防火対象物数 消火設備 消火器 屋内消火栓設備 スプリンクラー設備(共同住宅用スプリンクラー設備) 水噴霧消火設備 泡消火設備 不活性ガス消火設備 ハロゲン化物消火設備 粉末消火設備 屋外消火栓設備 動力消防ポンプ設備 パッケージ型消火設備 パッケージ型自動消火設備 警報設備 自動火災報知設備(共同住宅用自動火災報知設備、特定小規模施設用自動火災報知設備、複合型居住施設用自動火災報知設備) ガス漏れ火災警報設備 漏電火災警報器 消防機関へ通報する火災報知設備 非常警報設備 住戸用自動火災報知設備 避難設備 避難器具 誘導灯及び誘導標識 消防用水 消防用水 消火活動上必要な施設 排煙設備 連結散水設備 連結送水管(共同住宅用連結送水管) 非常コンセント設備(共同住宅用非常コンセント設備) 無線通信補助設備 加圧防排煙設備 非常電源 非常電源専用受電設備 自家発電設備 蓄電池設備 燃料電池設備 総合操作盤 特殊消防用設備等 注１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。 ２　点検を実施する設備等の欄には、該当する箇所に○印を付してください。 ３　点検を実施している防火対象物数の欄には、現に点検を実施している防火対象物数を記入してください。 別記様式第３号 消防設備士?消防設備点検資格者名簿 氏　　　　名 資格名 交付者 交付年月日 交付番号 注１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。 ２　１人で点検に係る複数の資格を保有している場合は、すべての資格を記入してください。 ３　この用紙には、資格を証明する免状等の写