ICU病人的安全管理幻灯技术方案.ppt

ICU病人的安全管理 重症医学科 傅培荣 医院安全事件举例 一、输血或采血错误 因为输错异型血，而导致病人死于手术台上 护士采血错误导致误将两个病人的血抽错，致使血型不合，被血库发现，因为大夫打错了条码，将两个病人的打错。 由于在输液的胳膊上采血导致所测血糖严重升高，报成危机值。  二、用药错误 因为未询问过敏史也未核对药敏皮试而给病人应用青霉素族药物，病人发生过敏反应 因为误将20%枸橼酸钾注入静脉，患儿发生心跳骤停 病人已经发生高血压，而护士却将多巴胺给病人静脉滴入，导致病人收缩压达到220mmHG，被医生发现，及时换下。 白蛋白过期，给病人输入，被家属发现，医院给予赔偿。 医嘱处理后，不与其他护士核对，自行生成药，并且在未与其他人核对药物的情况下，给病人推注了10倍量的药物 三、导管脱出或堵塞 因为气管导管脱出，病人发生心跳骤停 由于护工协助翻身时，脑室引流管脱出，病人发生脑疝 病人呼吸机管道脱开，心率降至30次/ 分，护士不在场，医生立即投入抢救。 小宝宝手未约束好，将气管导管拽出 脑科病人烦躁，自行将导尿管拽出，发生尿道撕裂伤，尿道大量出血。 足部留置针和输液管脱开，流了大量血，至床下，床单湿透被家属发现，家属大闹。 病人的气管导管被痰痂阻塞，导致病人死亡。 胃大部切除术，胃管脱出，病人严重腹胀，病人心率下降至30～40次/ 分。 四、药物外渗 病人因为注射静