平成25年3月日.docVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　平成27年4月1日 要介護認定等に係る個人情報の外部提供について　　　　　　　　 １　外部提供の申請をすることができる者 　　外部提供の対象となる被保険者と居宅介護支援の提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業者等（施設等も含む） ２　提供できる個人情報 被保険者の介護サービス計画及び介護サービス受給の必要性から、当該被保険者の認定情報を居宅介護支援事業者等に提示することに対して、当該被保険者が「介護保険要介護認定?要支援認定申請書」のＦ欄に、同意する署名がなされている当該被保険者の下記の情報に限ります。 認定調査票（基本調査）(特記事項） 主治医意見書（主治医意見書に、当該主治医意見書が介護サービス計画作成に利用されることに「同意しない」と記載されている場合は提供できません。） ※ 要介護認定結果（要介護状態区分、認定有効期間）については、被保険者証に記載されていますので、被保険者及びその家族等に確認してください。やむを得ない場合は、窓口でご相談ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３　提供の手続き等 （１）覚書の締結 個人情報の外部提供を申請する場合は、本市と事業者とで個人情報外部提供に関する覚書の締結が必要になります。 覚書締結の手続きに必要なもの 　覚書???　覚書はＡ４判を両面コピーし一枚にしたものを２部作成の上、２部ともご提出ください。１部は、後日市川市個人情報外部提供決定通知書をお渡しする際にお返しします。(P.4記載例をご参照ください。) 　市川市個人情報外部提供申請書　(P.5記載例上部をご参照ください。) 　被保険者一覧　(P.5記載例下部をご参照ください。) 　被保険者と締結した居宅介護支援サービス(施設サービス又は介護サービス等)の提供に係る契約書のコピー（被保険者と事業所の契約の表題が表示されているページと、契約締結日及び署名捺印された被保険者名と事業者（事業所）の代表者名（責任者名）が表示されているページとの２ページのコピー。 　申請者の本人確認ができるものの提示及びコピー 居宅介護支援事業者、介護保険施設、居宅サービス事業者又は地域密着型サービス事業者等の従業員であることを証明するもの、及び従業員本人であることを確認できるもの(????登録証等)の２種類の証明書のコピーの提出。 ※1種類は顔写真のあるものをお願いします。 　郵送を希望される場合は、返信用封筒を同封してください。 （複数名の請求の場合はＡ4サイズの封筒） 　　申請時には返信用切手を添付する必要はありません。郵送料は、外部提供の諾否決定後、提供情報のコピー代とあわせて電話にてお伝えします。 覚書を交わした後（２回目以降）の申請 ２回目以降の申請では、「市川市個人情報外部提供申請書」及び「覚書」は不要です。 上記（２）の③を記入、④を添付し、⑤は提示（郵送の場合は、③?④及び ⑤のコピーを同封） してください。 また平成２６年度以降の覚書と市川市個人情報外部提供申請書には有効期間がなく、随時利用となります。平成２６年度以降の覚書締結後に、「事業者の名称」「事業者住所」「代表者名」及び「取り扱う事業所名」に変更がある場合は、再度、覚書を締結していただく必要がありますが、それ以外は不要です。 なお年度始めの申請時に「事業者の名称」「事業者住所」「代表者名」及び「取り扱う事業所名」につい て変更がないか確認をさせていただきます。 ４　外部提供諾否の決定及び提供について ＜覚書を締結した初回＞ ●窓口交付：　①　外部提供の諾否については、結果を電話にて連絡いたします。 　　　　　　　 ↓ ②　提供情報受領時は、下記をご持参ください。 　　　　　?申請時にお渡しした「被保険者一覧（控）」 ?事業所の従業員証及び従業員本人を確認できるもので、一種類は顔写真を確認できるもの ?印鑑（朱肉を使用するもの） ?コピー代（1ページにつき10円） ●郵送交付： ①　外部提供の諾否及び提供する個人情報のコピー代(1ページにつき10円）と返信用郵送料を電話にて連絡します。 　　 ↓ ②　定額小為替（コピー代）と郵便切手（返信用）をお送りください。 　　 ↓ 　　　 ③　②が到着後、「市川市個人情報外部提供決定通知書」「覚書」「請求された個人情報」、申請時の「被保険者一覧」のコピーを送付します。 ↓ ④　個人情報を受領後、同封の「被保険者一覧」のコピーの【受領】欄に受取日、受領者の名前を記入、押印 （朱肉を使用した印鑑） のうえご返送ください。