2010年版山东省住院病历评价标准概要.docVIP

山东省住院病历质量评价标准（2010年版） 使用说明： 1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 3、终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分。 4、运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 5、表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。 6、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。 7、对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。 一、书写基本要求: 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 实际扣分 书写基本要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 单项否决 2、病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 1 /处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求 1 /处 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 修改不规范 0.5/处