生物安全Ⅱ级实验室验收表.docVIP

生物安全Ⅱ级实验室验收表 申请机构名称： 地址及邮政编码： 法人代表： 实验室负责人： 联系电话： 填表日期： 河北省卫生厅制 填表说明 本表应用钢笔填写，字迹清楚，内容准确，填写项目不全，不予受理。 申请单位名称应填写全称。 所附资料在目录所列相应内容前括号内划勾。 申请的检验、研究类别及项目应符合适于二级生物安全实验室操作的范围。 注：报送资料一式三份。 1. 机构概况 1.1 机构名称： 地址： 邮编： 　 传真： 　 E-mail： 法定代表人： 　 职务： 　　 电话： 联系人： 职务： 　　 电话： 1.2 上级主管部门： 1.3 单位性质： 医疗机构□ 研究院所□ 防疫机构□ 学校□ 制药企业□ 2. 生物安全Ⅱ级实验室情况： 2.1 生物安全Ⅱ级实验室负责人情况： 实验室名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人姓名： 性别： 出生年月： 学历： 职称： 职务： 毕业学校： 毕业时间： 所学专业： 现从事专业起始时间： 社会兼职情况（限100字）： 学习简历（限100字）： 主要工作成绩（限100字）： 接受生物安全培训情况： 时间： 地点： 培训内容： 组织培训部门： 是否取得证书： 2.2 生物安全Ⅱ级实验室工作人员情况： 姓 名 性别 出生年月 学 历 专业 本专业工作时间 接受生物安全培训情况 时间 内容 培训部门 2.3 生物安全Ⅱ级实验室仪器、设备情况： 仪器名称 规格型号 生产厂家 购置日期 保管人 目前状况 3. 生物安全Ⅱ级实验室检测、研究项目： 申请的检验、研究类别及项目： 4. 所提交的其它附加资料 所附资料： （ ） 实验室环境条件资料（包括实验室布置与功能图） （ ） 实验室工作人员资格和培训情况 （ ） 安全设备和个人防护情况（附Ⅱ级生物安全柜检测报告） （ ） 生物安全手册（实验室管理制度、安全操作规程等） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 申请单位法人代表签章 年 月 日 申请单位签章 年 月 日 5. 评审专家组成： 姓 名 单 位 专 业 职 务 职 称 签 字 现场笔试考核情况： 负责专家签字： 年 月 日 6. 评审组意见： 接下表 需要说明的其他问题： 7. 评审结论 符合要求 □基本符合 □基本符合(需现场复核) □不符合 注：评审组意见应包括：①评审组人数；②现场评审时间；③对人员、仪器设备和生物安全柜检测报告等方面的评价；④建议批准的检测项目数量及需要说明的其他问题。 评审组长签名：