2016乳腺线报告书写.ppt

 右乳中央区钙化：大小不等、形 态不一、密度不均、成簇分布。 左乳钙化：粗大的类圆形的钙化 影，散在分布。  四、相关改变 腺体内血管增多、增粗； 皮下组织模糊、网格样改变； 皮肤的增厚、凹陷； 乳头回缩、乳晕的增厚； 腋窝淋巴结肿大等。  五、特殊征象要描述： 如：单发导管扩张， 乳腺内淋巴结， 浅筋膜的改变， 悬韧带的形态。  六：分类 诊断报告推荐使用美国放射学会 （American College of Radiology ） 乳腺X线影像诊断标准 （BI-RADS? – MAMMOGRAPHY） BI-RADS对乳腺X线影像学改变分为两部分7个分类  1、乳腺X线影像的评价不完善 分类0：需要更多的影像学检查评价或/和 需要与先前的乳腺X线影像进行比较。 这个分类几乎总是用于普查情况。建议 将更多的影像学检查评价包括在内，而不仅 限于应用加压、放大摄影、特殊的乳腺X线摄 影和超声检查。  2、乳腺X线影像的评价完善—可确定的分类 分类1：阴性：正常乳腺，没有阳性发现。 分类2: 良性改变：比较肯定良性病变，不需要进一步检查。 分类3: 可能是良性的改变—建议短期内随访：在这个分类中，影像学表现的恶性风险应该要小于2%的比例，需要早期短间隔（每6个月）的随访，或者可以根据病人意愿或者临床需要进行组织活检。  分类4: 可疑异常—推荐进行组织活检：这个分类评价没有发现典型的恶性征象，但有远高于分类3的很大恶性可能。需要进行组织活检。 分类5: 高度提示恶性可能—应采取适当的干预：病变是癌肿的概率非常高（≥95%）需要手术切除活检。 分类6: 已知活检结果—证实恶性—应采取适当的干预：这一类别评价专门给病变的影像诊断明确并且在确定治疗以前经组织活检证实为恶性的病例使用。  任何需要追加的检查必须明确具体的 提出建议，如果需要活检的一定要在报告中 明确陈述，并且要直接与相关医师和病人进 行交换建议，并将其进行详尽记录，方可完 成整个诊断报告书写。  普查报告和诊断报告是两种完全不同的 书写格式，普查的病人多，在短时间内出报 告，其报告以表格的方式，主要进行风险分 析。我们日常的诊断报告主要是提出疾病的 诊断，需详细描述，为进一步检查和治疗提 出方案。 双侧乳腺呈多量腺体型，见斑片状高密度影，其内散在索条影。未见明显肿块、钙化及异常血管影。双侧乳腺皮下脂肪层清晰，皮肤光整，乳晕无增厚，乳头无凹陷。双侧腋下未见增大淋巴结。 X线意见：双侧乳腺增生 改变。 BI-RADAS评价为分类Ⅱ 范例一 范例二： 双侧乳腺多量腺体型，见不均匀分布的斑片样高密度影，其内散在索条影。右乳外上象限见一类圆形肿块影，大小约4.8cmx3.2cm，密度中等，部分边缘较模糊，可见浅分叶，未见明显钙化及异常增粗血管影，周围组织结构未见明显破坏改变，局部皮下组织清晰，皮肤未见明显增厚，未见牛角征等恶性征像。余双乳未见明显肿块、钙化及异常血管影，皮肤、乳晕无增厚，乳头无凹陷。双侧腋下未见增大淋巴结。 X线意见：右乳外上象限占位，良性可 能性大，建议进一步检查。 BI-RADAS评价右乳为分类Ⅲ （手术证实为腺纤维瘤）  范例三： 双侧乳腺呈脂肪型，见少许斑片 状密度增高影及纤维条索影。右乳中 央区见一结节，大小1.5cmX2.0cm，边 缘毛刺，内见大小不等、密度不均的 杆条状钙化影成簇分布，周围组织结 构紊乱，右乳晕增厚，右乳头凹陷， 见漏斗征。左乳散在粗大类圆形钙化 影，未见肿块及异常血管影，左乳皮 肤、乳晕无增厚，左乳头无凹陷。左 腋下见数枚小淋巴结影。 初诊：右乳癌 BI-RADS：Ⅴ 病理：右乳浸润性导管癌  范例四： 双侧乳腺呈脂肪型，见散在小斑 片状密度增高影及纤维条索影。左乳 中央区见一大小约3.5cmX2.5cm的团 块影，密度高，边界清楚，见浅分叶 及毛刺，左乳晕、皮肤增厚，皮下见 网状阴影，左乳头凹陷。左腋下见成 串增大淋巴结影，密度较高，大者约 1.4cmX1.2cm。未见异常钙化影。右 乳未见明显肿块、钙化及异常血管影 ，皮肤、乳晕无增厚，乳头无凹陷， 右侧腋下未见增大淋巴结。 初步诊断：左乳MT伴左腋下 淋巴结转移 BI-RADS：Ⅴ 病理：左乳浸润性导管癌 完整全面 资料要完整，描述要全面细致准确。 重点突出 对用于诊断和鉴别