医疗机构实施《医院感染管理规范》考评标准(试行).docVIP

湖南省医院感染管理质量控制标准和评价方法 项　目　及　要　求 分值 考　评　要　点 评　分　方　法 得分 一、凡有下列情况之一者，一票否决，即医院感染管理不合格。 （1）二级及以上医院无独立医院感染管理科。 （2）医院无专职人员负责医院感染管理工作。 （3）二、三级医院未开展监测工作和评价，无监测资料，未结合监测资料采取控制措施。 （4）医院无抗菌药物的管理。 （5）医院感染管理及监测资料弄虚作假。 （6）未将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例会（或科主任例会，院长查房）。 二、医院感染管理组织 1、医院感染管理委员会 （1）住院床位总数在100张以上的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗的院长担任。能独立接受一般医院感染知识和管理实践考试。 （2）医院感染管理委员会的成员要符合《医院感染管理办法》规定。 （3）委员会确定医院感染工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对医院感染突发或重大事件有讨论。每年召开1-2次根据具体情况的全体委员会或部分委员会会议，并有会议记录和落实情况。 2、医院感染管理科 （1）100张床位及以上医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；有单独办公用房和电脑办公设施。100张床位以下的医院应指定部门分管该项工作。 （2）按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员(1000张病床以上＞5人，500张病床＞3人，300－500张病床＞2人，＜300张病床＞1人）。二、三级医院设专职或兼职医生，医院兼职医生每周在医院感染管理科工作12-15小时，工作根据医院感染科医生职责由医院感染管理科安排。 （3）专职人员及重点科室兼职人员经过湖南省医院感染管理质量控制中心或全国医院感染监控管理培训基地的医院感染管理培训，持证上岗。 （4）有各类人员职责和工作制度，有年度计划，有信息反馈，工作总结。 （5）每年接受培训时间不少于15学时。 （6）有全院培训计划并开展培训工作，有总结及效果评价。 （7）三级医院有专题研究。 3、临床医院感染管理小组 （1）临床医技部门设有医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。每年接受培训不少于8学时。 （2）制定本科室的医院感染管理的各项规章制度，并组织落实。 （3）开展了医院感染的监测与控制工作，科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的检查，对医院感染科制订的控制措施组织实施，并有记录。 （4）组织并参加医院感染管理的培训。 4、医务人员 （1）执行医院感染管理的各项规章制度。 （2）掌握医院感染的诊断标准。 （3）医院感染病例24小时内报告医院感染科。 （4）有医院感染的自我防护知识，针刺伤后根据本院制订的预案及时上报相关科室，并有处理和记录。 （5）参加了医院组织的医院感染知识培训。每年接受培训时间，医务人员不少于6学时，岗前培训不少于3学时。 二、医院感染监测 1、医院感染病例监测 （1）开展前瞻性（下病房）医院感染调查。 （2）有月监测资料汇总；有季度书面反馈材料；有年度监测资料评估。 （3）医院感染发病率＜100张病床、100～500张病床、＞500张病床的医院应分别低于7%、8%和10%。有医院感染漏报调查，漏报率低于20% （4）省(市)级以上医院应同时开展目标性监测，监测结束，有总结报告 （5）监测资料应进行计算机管理（二、三级医院）。 （6）新医院必须开展至少三年的全面综合性监测，掌握医院感染的本底资料，一级医院重点开展暴发流行的监测。 2、环境卫生学监测 （1）当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测，或每月进行重点部门的环境卫生学监测。 （2）监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。 5 2 5 4 3 4 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 查医院感染管理委员会文件 查医院感染管理委员会文件 查会议记录 查医院文件，看现场。 查验证书 查阅感染管理文字资料及教材 查阅感染管理文字资料及科研资料 查记录 查资料 查资料 查落实情况 查感染管理科记录 一项做不到扣2分 一项做不到扣1分 一项做不到扣1分 一项做不到不得分 少一人扣1分 一人无证书扣1分 没有培训扣2分， 时间不够扣1分 一