外科病历采集及查体评分标准.docVIP

外科病历采集及查体评分标准 项 目 内 容 分值 扣 分 备 注 准备质量标准 10分 1、态度亲切、和蔼、自然、语言通俗易懂、仪表端庄（必要时应戴口罩）。 5分 根据情况扣分。 2.作好解释工作、取得合作，备好笔、尺、叩诊锤、听诊器。 5分 操 作 质 量 标 准 80分 1、询问病史： （1）思路清晰、询问顺序及条理性强。 （2）主要症状询问无遗漏，伴随症状询问无遗漏。 （3）有鉴别意义的症状无遗漏。 （4）既往史的询问。 20分 2、常规检查： （1）检查顺序正确，手法规范。 （2）阳性体征无遗漏。 （3）重要阴性体征无遗漏。 （4）检查结果与实际相符。 （5）检查手法熟练。 （6）时间30分钟。 30分 （1）查体顺序及规范参照心肺及腹部查体。（2）超过规定时间酌情扣分。 3、病历书写： （1）论述顺序条理清楚。 （2）阳性体征无遗漏。 （3）重要阴性体征论述明白，无遗漏。 （4）论述情况真实性、与事实相符。 （5）语言通顺，条理性强，无错别字，采用医学术语。（6）时间：20分钟。 30分 （1）病历书写严格按省卫生厅病历书写规范执行。（2）超过规定时间酌情扣分。 提问 10分 结合询问病史及查体情况进行提问。 10分 姓名 学号