如何提高胃癌的后5年生存率.docVIP

如何提高胃癌的术后5年生存率 王尚毓 09级8班24号 指导老师：王高卓 （商洛市第二人民医院 普通外科 主任） 关键词：胃肿瘤； 胃切除术；综合疗法；存活率 目前我国胃癌的发病率和病死率仍处于所有 恶性肿瘤的前位，据卫生部2005年统计，每年新发 胃癌病人约40万人，死亡约30万人。我国近年多数临床报道显示。胃癌的整体疗效已有所改善总体5年生存率达到30％左右，根治性手术后生存率提高至50％。西方国家的较新资料显示，可切除胃癌的5年生存率仍徘徊在l0％～30％；相比较，日本的可切除胃癌5年生存率则为60％左右，优于我国及西方国家的疗效。经过20余年的努力．我国众多临床医疗中心已逐渐形成以手术为主，辅以化疗、放疗、生物免疫疗法的综合治疗模式。 提高早期诊断率仍是提高胃癌生存率的最有效手段 早期胃癌是指局限于粘膜或粘膜下层，尚未侵及肌层的胃癌。95％～100％的早期胃癌和癌前病变可获长期治愈，Ⅱ期胃癌施行合理根治亦可获得60％～80％的5年生存率。 早期发现只有胃窦部和弥散性胃癌早期才有症状，在对中晚期患者问诊时，追忆发病早期的表现为进食后上腹部饱胀、食欲减少，消化不良或上腹隐痛、胀痛等，这些表现皆无特异性，根据临床表现无法与慢性胃炎或胃溃疡等相区别。而且在服用抗酸、解痉等药物治疗后有效，易被病人或医生误诊。往往不去正规医院就诊或就诊后一些医生未给病人作进一步检查。 多年来，我国对进展期胃癌综合治疗的疗效已取得一定程度的提高。多数医院对早期胃癌的平均诊断率依然在10％上下。与日本、韩等国的先进水平仍有较大差距。13本早在上世纪70年代，即由政府与企业共同出资，对国民进行以胃双重对比造影和纤维胃镜检查为主要手段的定期普查。随着技术不断更新，其早期胃癌占全部胃癌的比例已从42％提高至目前的70％左右，其中又有约50％的病人经微创外科治疗而获痊愈。因此有效提高胃癌的早期诊断率，仍是我国亟待克服的难题。具体要点是：①必须通过消化内、外科、放射科及病理科之间的通力合作，以弥补过去各自为政之不足；②积极采用近期开发出的各项新技术，如变焦放大胃镜、窄带显像电子染色、超声造影、螺旋 CT等，以提高诊断的敏感性和准确性。 规范、合理的胃癌根治范围 在我国，当今多数胃癌病人就诊时已属中晚期。中期胃癌的预后采用现代胃癌外科治疗可获改善，但对晚期胃癌疗效无明显突破。于是提出了合理的现代胃癌外科治疗概念．其总的治疗原则是根据肿瘤分期并参照其生物学特性，选择局部切除、根治术、扩大根治术或姑息性手术，提高生存率与维持良好生活质量并重。根治切除术的现代概念是充分切除患癌脏器，彻底清扫区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。具体言之。胃黏膜内癌多主张较局限手术，包括缩小胃切除范围和淋巴结清扫范围；癌侵及黏膜下层、Ⅱ和Ⅲa期胃癌者行标准根治术；IlIb期胃癌行扩大切除合并免疫治疗和化疗；Ⅳ期胃癌仅作姑息治疗。 胃切除加第2站淋巴结清扫术(即D2式胃癌根治性手术1是治疗进展期胃癌的标准术式。手术原理：胃有许多淋巴回流通路．胃淋巴液首先流向沿胃大小弯分布的淋巴结(即胃周或第1站淋巴结1，再汇集到包括腹腔干所属的3支主干血管旁淋巴结(肝总动脉、脾动脉及胃左动脉1、肝十二指肠韧带内及腹腔动脉周围淋巴结。胃癌D2根治术就是切除包括第1、2站淋巴结、大网膜、网膜囊及部分胃的一个适度范围的整体切除手术。我国的规范胃癌根治手术也正是按照这一标准制定，并在全国范围内推广。 扩大切除范围一般包括联合脾脏切除、联合胰腺切除和(或)联合肝脏切除。联合脾脏切除的指征：①胃底贲门区或胃体大弯侧的Ⅲb、IV期肿瘤；②肿瘤直接侵犯胃脾韧带；③脾门或脾动脉旁淋巴结转移；④肿瘤直接浸润脾脏或发生脾脏血源性转移。 联合胰腺体尾切除的指征：①切除受浸润的胰腺组织；②脾门和脾动脉旁淋巴结转移。 联合胰十二指肠切除的指征：①胃窦区肿瘤侵犯十二指肠超过其起始部1—2 cm；②胃癌侵及胰头；③多发癌灶累及十二指肠；④幽门下淋巴结转移并侵犯胰头。 联合部分肝脏切除的指征：①局限在一叶或一段叶的转移灶；②分散在两叶．但均为单发性转移灶；③无明显肝硬化且肝功能基本正常。 由于扩大切除术的理念尚有较多争议．意见不甚统一、肯定。笔者认为有3点值得考虑：①宜严格掌握手术适应证和非适应证；②积极考虑下述的新辅助治疗；③积极配合应用其他综合治疗方法。 重视新辅助治疗的价值 与术后化疗相比，新辅助化疗的优势在于：①在肿瘤各级血管和淋巴管未损伤前予以化疗可提高局部组织和器官的药物浓度．抑制和杀伤敏感的肿瘤细胞．减少术中、术后有增殖活力的癌细胞发生医源性播散；②控制和杀灭临床或亚临床的微小 转移灶，减少