2013心肌梗死.docVIP

模块二 任务5 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理 二、心肌梗死病人的护理 【案例】 张先生，53岁，半年来于剧烈活动时或饱餐后发作心前区疼痛，并向左肩、左臂放射，持续数分钟可自行缓解，1周发作频繁且有夜间睡眠中发作，2小时来晚饭后疼痛剧烈，含服硝酸甘油不能缓解，向胸部及后背放射，伴憋闷，大汗。来院急诊。 初步诊断：冠心病 急性心肌梗死 思考： 1．该患者为进一步明确诊断应检查什么？ 2．护理该患者时重点注意哪些？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备正确使用心电监护仪的能力。 2．专业理论知识：掌握心肌梗死病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3．职业核心能力：具备对心肌梗死患者病情评估的能力，具备急性心肌梗死发作患者抢救配合能力、在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为心肌梗死患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 一、概念 心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床特点为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。 二、 病因 心肌梗死的基本的病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，此时，一旦血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重而持久的急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，促使冠状动脉完全闭塞。 三、临床表现 1．先兆：大多数病人发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常等。发现先兆症状，及时住院处理，可使部分病人避免发生心肌梗死。 2．症状 （1）疼痛：为最早最突出的症状，多发生于清晨。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但多数无明显诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。病人常烦躁不安，出汗，恐惧或有濒死感。少数病人无明显疼痛，一开始既表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误诊为胃穿孔或急性胰腺炎等急腹症，部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节炎。 （2）全身症状：发病1～2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。 （3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。 （4）心律失常：以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院24小时内死亡最主要的原因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 （5）休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。 （6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。 3．体征 心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。 4.并发症 ①乳头肌功能失调或断裂，②心脏破裂，③栓塞，④心室壁瘤，⑤心肌梗死后综合征。 四、辅助检查 1．心电图： (1)特征性改变为：①面向透壁心肌坏死区的导联，出现宽而深的Q波（病理性Q波）。②面向坏死区周围心肌损伤区的导联，出现ST段抬高呈弓背向上型。③面向损伤区周围心肌缺血区的导联，出现T波倒置。心肌梗死心电图心电图演变过程呈动态改变。 (2)动态性改变：起病数小时后S-T段弓背向上抬高，与直立的T波连接成单向曲线；2天内出现病理性Q波，R波减低，数日后S~T段恢复至基线水平，T波低平、倒置或双向；数周后T波可倒置，病理性Q波永久遗留。 （3）定位诊断：ST段抬高性心肌梗死的定位和范围可根据出现特征性改变的导联数来判断：V1~V5导联示广泛前臂心肌梗死，V1、V2、V3导联示前间壁心肌梗死，V3~V5导联示局限前臂心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心肌梗死，Ⅰ、aVL导联示高侧壁心肌梗死，V7~V8导联示正后壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导联ST段抬高，可作为下壁心肌梗死并发右室梗死的参考指标。 2．实验室检查 （1）一般检查：起病24~48小时后，白细胞可增至（10~20）×109/L，血沉增快，均可持续1~3