艾滋病哨点监测问卷【2016年版】说课.docVIP

一、吸毒者调查问卷 健康调查问卷（Ⅰ） A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区） 单位（监测对象具体征集单位） A02哨点类型 DUS A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□ A04问卷编号 □□□（001—999） A05调查日期 □□□□年□□月□□日 A06样本来源 ①强制戒毒所 ②社区 ③美沙酮门诊（尿检阳性者） 你好，我叫……，来自。我们正在进行一项调查，。请放心，我会对你的回答保密大约会占分钟。希望你支持我们的工作谢谢！ B01性别 ①男 ②女 B02出生年 年 B03婚姻状况 ①未婚②在婚③同居④离异丧偶 B0 ①本省 ②外省（请注明 省） ③外籍（请注明 国）（跳至B06） B05民族 族 B06文化程度 ①文盲②小学③初中④高中中专⑤大专及以上 B0 C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？ ①是 ②否 ③不知道 C02 与艾滋病病毒感