耳源性并发症及耳显微手术--郑大课件重点讲述.pptVIP

耳源性并发症 耳源性并发症 (otogenic complications) 按发病的部位可分为颅内和颅外两类。 病因：与中耳炎类型有关，胆脂瘤中耳炎最多见。主要与1、骨质破坏严重。2、机体抵抗力差。3、致病菌毒力强, 致病菌以革兰氏阴性杆菌为主。 感染扩散途径 沿骨壁缺损直接扩散 经正常的解剖途径或骨缝扩散：如经前庭窗、蜗窗至内耳，小儿未闭合的骨缝扩散。 经血行途径扩散 分 类 颅外：耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部脓肿（Bezold和Mouret脓肿）、迷路炎、周围性面瘫、岩尖炎、岩锥炎。 颅内：硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室以及脑疝等。 诊 断 难点：同时有多个并发症；病变部位不同，症状不典型；大量抗生素及激素应用后，症状更不典型。 诊断要点 中耳炎患者出现精神萎靡，尤其是表情淡漠，常常是耳源性颅内并发症的首发症状。 病史：耳流脓史，流脓突然减少或停止，或增多，耳痛、持续性头痛及全身不适：发热等。 脑膜刺激症状、颅内压增高症状、脑神经麻痹及中枢定位症状。眼底改变及脑脊液改变。 乳突区红肿压痛，颈部呈硬条索状，鼓室内有胆脂瘤，脓液搏动。 诊断要点 CT或MRI对血栓静脉炎和脑脓肿诊断很有效。 影像学检查（CT或X线上）乳突有骨质破坏。 颅内与颅外并发症同时出现：以耳源性可能性大。 治 疗 手术：乳突切开术+脓肿处理 抗生素：根据细菌学培养结果，用足量能够穿透血脑屏障的抗生素或两种以上抗生素联合用药：静滴为主 支持疗法：补液、输血或血浆、复合氨基酸、白蛋白 对症治疗：颅压高者使用甘露醇、高渗糖及糖皮质激素 颅内并发症 硬脑膜外脓肿（extradural abscess）：发生于颅骨骨板与硬脑膜之间的脓液蓄积。最常见，约占耳源性颅内并发症的1/3。颞叶、颅后窝（乙状窦周围脓肿）和小脑。 临 床 表 现 取决于脓肿大小和发展速度，小脓肿无特殊症状和特征，或轻微头痛；脓肿较大时患侧出现持续性头痛（局限、持续剧烈头痛），头位变化时明显；大脓肿可引起颅内压升高现象。CT或MRI可协助诊断。 治 疗 乳突根治术：彻底清除病灶、找到与脓肿相通的骨质破坏区、扩大并彻底暴露硬脑膜，探查脓肿部位，通畅引流，将脓液尽量排尽，双极电凝肉芽组织后剥离至正常脑膜为止。 耳源性脑膜炎 （otogenic meningitis） 是软脑膜与蛛网膜的炎症。 途径：直接或间接。 临 床 表 现 全身症状，高热、头痛与呕吐。 颅内压增高所致的精神与神经症状。 脑膜刺激症与锥体束症。 脑脊液、血液变化。 鉴别与治疗 流脑与结脑。 抗生素控制下行乳突切开术，激素与支持疗法。 耳源性脑脓肿 （otogenic brain abscess） 化脓性中耳乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓。耳源性脑脓肿占各种脑脓肿的80%，小脑脓肿几乎全属耳源性。脓肿多发生于大脑颞叶、小脑次之。 临 床 表 现 分四期 起病期：局限性脑炎或脑膜炎症状，数天。 潜伏期：无明显症状，一至数周。 显症期：中毒性症状，颅内压增高症状（头痛、呕吐、意识障碍、脉搏慢、视乳头水肿及其他症状）。 局灶症状 颞叶脓肿有对侧肢体偏瘫，对侧中枢性面瘫，失语症，对侧肢体强直性痉挛，同侧瞳孔散大。小脑脓肿有中枢性眼震，同侧肢体肌张力减弱或消失，辩距不良，共济失调。 终 期 脑疝症状：患者突然或逐渐陷入深度昏迷、出现呼吸、心跳停止而死亡。 诊断及鉴别 眼底检查，CT或MRI检查。 脑积水与脑肿瘤鉴别。 治 疗 手术，乳突探查术及脓肿穿刺术，脓肿行穿刺、切开或摘除。足量有效抗生素，支持疗法及，降颅压。 乙状窦血栓性静脉炎 thrombophlebitis of sigmoid sinus 伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，是常见的耳源性颅内并发症。 途 径 炎性病变经直接或间接途径侵及乙状窦周围，累及窦壁引起，在损伤区形成血栓。 病 理 乙状窦感染后，经一系列改变逐渐形成窦壁血栓。血栓液化形成脓肿。血栓脱落引起其他脏器的化脓性炎症及败血症。 临 床 表 现 畏寒，高热。每天可发作1-2次。耳后、枕后及颈部痛，乳突后方水肿，颈部条索状肿块，压痛。血液学检查，血培养。Tobey-Ayer试验阳性。眼底改变，Growe试验。 诊断与治疗 与疟疾和伤寒鉴别。 乳突根治术，彻底清除病灶，打开乙状窦至正常界限，通畅引流。血栓不必取出，如有脓肿应将病变全部清除。严重者行颈内静脉结扎术，防感染扩散。 颅外并发症 耳后骨膜下脓肿（postauricular subperiosteal abscess）是炎症穿破鼓窦外侧骨壁或乳突