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《成人甲状腺功能减退症基层诊疗指南(2025版)》

一、流行病学特征与基层诊疗意义

成人甲状腺功能减退症（甲减）是基层内分泌代谢性疾病中的常见类型，我国最新流行病学调查显示，18岁以上人群临床甲减患病率约1.0%~2.5%，亚临床甲减患病率约10.2%，且随年龄增长呈上升趋势，60岁以上女性患病率可达15%以上。基层医疗机构作为疾病筛查与管理的首道防线，承担着约80%甲减患者的长期随访任务。由于甲减起病隐匿、症状缺乏特异性，基层漏诊率高达30%~40%，早期识别与规范管理对降低心血管事件、代谢综合征及神经认知功能损害风险具有关键意义。

二、临床表现与基层识别要点

甲减的临床表现因病程、严重程度及个体差异显著，基层医生需重点关注以下“非特异性症状群”：

1.代谢减低相关表现：约70%患者以乏力（持续性、休息后无缓解）、畏寒（对温度变化敏感，夏季仍需保暖）、体重缓慢增加（3~6个月内体重上升5%~10%，无明确饮食或运动改变）为首发症状；部分患者出现便秘（每周排便＜3次，粪便干硬）、声音嘶哑（声带黏液性水肿所致）、皮肤干燥脱屑（以四肢伸侧、背部明显）。

2.器官系统受累特征：心血管系统可表现为心悸、活动耐力下降（爬2层楼即感气促），听诊心音低钝；神经系统常见注意力不集中、记忆力减退（如近期事件遗忘、重复询问同一问题），老年患者易被误诊为阿尔茨海默病；肌肉骨骼系统可见肌痛（以近端肢体为主，按压无明显压痛）、关节僵硬（晨起或久坐后加重）。

3.隐匿性甲减的警示信号：亚临床甲减（TSH升高、FT4正常）患者常无典型症状，但部分存在疲劳感（日常活动后恢复时间延长）、血脂异常（以总胆固醇、LDL-C升高为主）或月经紊乱（女性周期延长、经量增多）。基层需警惕有自身免疫性疾病史（如1型糖尿病、类风湿关节炎）、甲状腺手术/放射性碘治疗史、长期服用胺碘酮/锂剂者，此类人群应纳入甲减高危筛查范畴。

三、实验室诊断与基层操作规范

基层实验室条件有限，需优先开展核心指标检测，结合临床判断避免过度检查。

1.首选检测指标：血清促甲状腺激素（TSH）为甲减筛查与疗效评估的核心指标。基层需注意：①TSH检测需采用化学发光法（检测灵敏度≥0.01mIU/L），避免使用酶联免疫法导致的假阳性；②参考范围需结合实验室设定（通常0.27~4.2mIU/L），老年患者（＞70岁）可放宽至TSH＜10mIU/L且无临床症状时暂不干预；③TSH单次升高需排除非甲状腺疾病（如严重感染、慢性肾病）及药物干扰（如糖皮质激素、多巴胺），建议2~4周后复查。

2.补充检测项目：

-游离甲状腺素（FT4）：TSH升高时需检测FT4，FT4降低可确诊临床甲减；FT4正常但TSH升高为亚临床甲减。基层若无法检测FT4，可结合症状（如典型代谢减低表现）及TSH水平（TSH＞10mIU/L）启动经验性治疗。

-甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）与甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：阳性提示自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎），有助于病因判断。基层可选择性检测（如年轻患者、有家族史者），指导长期随访策略（抗体阳性者甲减进展风险更高）。

3.排除中枢性甲减：若TSH正常或降低但FT4降低，需考虑中枢性甲减（下丘脑或垂体病变）。基层需追问头颈部放疗史、产后大出血史（席汉综合征），并注意是否合并其他垂体激素缺乏表现（如性欲减退、阴毛脱落），建议转诊至上级医院行垂体MRI及其他激素（如皮质醇、性激素）检测。

四、规范化治疗与剂量调整策略

左甲状腺素钠（L-T4）是甲减治疗的首选药物，基层需掌握“个体化起始、小剂量滴定、长期达标”原则。

1.治疗目标：临床甲减需将TSH控制在参考范围中值（非妊娠成人1.0~2.5mIU/L）；亚临床甲减（TSH4.2~10mIU/L）若合并TPOAb阳性、血脂异常或症状明显，建议治疗并将TSH控制在正常范围；老年患者（＞65岁）可放宽至TSH4.0~7.0mIU/L（无冠心病者）或5.0~8.0mIU/L（合并冠心病者），避免过度治疗导致心律失常。

2.起始剂量与调整：

-年轻、无基础疾病患者：起始剂量1.6~1.8μg/kg·d（如体重60kg者，初始50~75μg/d），空腹顿服（早餐前30~60分钟），避免与铁剂、钙剂、质子泵抑制剂同服（间隔4小时以上）。

-老年患者（＞65岁）或合并冠心病者：起始剂量12.5~25μg/d，每4~6周增加12.5~25μg，直至TSH达标；调整期间需监测心率（目标＜90次/分）及心绞痛症状。

-妊娠期甲减：确诊后立即启动治疗，目标TSH孕早期＜2.5mIU/L、孕中晚期＜3.0mIU/L，初始剂