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《csco胃癌诊疗指南(2025版)》

胃癌是我国发病率与死亡率均位居前列的恶性肿瘤，其诊疗模式随着基础研究与临床实践的进展不断革新。2025版《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》（以下简称“本指南”）基于近年来全球多中心临床研究的突破性成果、中国人群的真实世界数据以及精准医学理念的深化，对胃癌的筛查、诊断、治疗及全程管理进行了系统性更新，旨在为临床提供更具循证依据与可操作性的指导。

一、流行病学特征与高危人群管理

我国胃癌发病呈现显著的地域与人群差异，最新流行病学数据显示（2023年国家癌症中心统计），胃癌年新发病例约48万，占全球新发总数的44%；死亡病例约37万，5年生存率约为35%，较10年前提升约8%，主要得益于早诊率的提高与综合治疗的进步。高危因素方面，幽门螺杆菌（Hp）感染仍是首要诱因（感染人群发病风险较未感染人群高2-6倍），其他因素包括长期高盐饮食、腌制食品摄入、吸烟（吸烟人群风险增加1.5-2倍）、胃癌家族史（一级亲属患病风险增加1.8倍）及胃黏膜病变（如慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生）。

本指南强调高危人群的分层管理：①极高危人群：年龄≥40岁且合并Hp感染+胃黏膜高级别异型增生或一级亲属胃癌史，建议每1年进行胃镜筛查；②高危人群：年龄≥40岁+Hp感染/胃黏膜低级别异型增生/长期高盐饮食/吸烟，建议每2年胃镜筛查；③中危人群：年龄40-60岁无明确危险因素但存在上腹痛、反酸等症状者，建议每3年胃镜初筛，结合血清胃功能检测（胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值、胃泌素-17）进行风险评估。筛查技术推荐高清电子胃镜联合窄带成像（NBI）或共聚焦激光显微内镜（CLE），以提高早癌及癌前病变的检出率（早期胃癌检出率可提升至25%以上）。

二、精准诊断体系的优化

胃癌的精准诊断需整合临床、影像、内镜及分子病理多维度信息。

1.影像学评估

治疗前分期推荐采用增强CT（16排及以上）作为首选，扫描范围需覆盖全腹腔及锁骨上淋巴结，重点评估肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期）。对于T分期不明确或怀疑腹膜转移者，建议补充盆腔MRI或诊断性腹腔镜探查（腹膜转移检出率较CT提高约15%）。PET-CT在初诊分期中不做常规推荐，但适用于疗效评估不明确或怀疑复发转移的患者（SUVmax≥5.0提示活性病灶）。

2.内镜与病理诊断

内镜检查应规范活检取材（肿瘤边缘与中心至少6-8块，每块≥2mm），对于隆起/凹陷型病变需深度活检以避免漏诊。病理诊断需明确：①组织学类型（管状腺癌占70%，黏液腺癌、印戒细胞癌等特殊类型需单独标注）；②分化程度（高/中/低分化）；③浸润深度（T分期）；④脉管/神经侵犯（影响辅助治疗决策）。分子检测方面，所有初诊胃癌患者需常规检测：

-HER2状态（IHC2+需FISH确认，阳性率约15-20%）；

-PD-L1表达（CPS评分，采用22C3或SP263抗体，CPS≥5者占30-40%）；

-MSI/MMR状态（MSI-H/dMMR占5-8%，提示对免疫单药敏感）；

-Claudin18.2（CLDN18.2）表达（阳性率约40-50%，IHC≥2+为阳性阈值）。

此外，推荐对晚期或复发患者进行循环肿瘤DNA（ctDNA）检测，动态监测耐药突变（如HER2扩增、MET扩增、RAS突变等），指导后续治疗调整。

三、分期与治疗策略的动态调整

本指南采用AJCC第9版分期标准，结合中国人群数据对部分亚组进行修正（如T4b定义为肿瘤侵犯邻近结构，包括胰腺、横结肠等）。治疗策略根据分期（Ⅰ-Ⅳ期）、分子特征及患者体能状态（PS评分）制定，强调多学科团队（MDT）协作。

1.早期胃癌（Ⅰ期）

以根治性手术为核心，术式选择需兼顾肿瘤学安全性与功能保留。对于内镜下可切除的病变（cT1a，分化型，直径≤2cm且无溃疡），推荐内镜黏膜下剥离术（ESD），5年生存率可达95%以上；对于cT1b或ESD切缘阳性者，建议追加外科手术。外科手术推荐D1+淋巴结清扫（清扫No.1-7组淋巴结），胃切除范围根据肿瘤位置选择：胃窦癌首选远端胃切除+BillrothⅠ式吻合；胃体癌可考虑全胃切除或近端胃切除（优先选择双通道吻合以减少反流）；胃底贲门癌推荐经腹全胃切除或胸腹联合入路（肿瘤侵犯食管≤2cm时）。术后病理提示脉管侵犯或神经侵犯者，建议辅助化疗（单药替吉奥，疗程6个月）。

2.局部进展期胃癌（Ⅱ-Ⅲ期）

围手术期治疗是提高根治率的关键。新辅助治疗推荐方案：

-对于HER2阴性患者，优先选择FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU），证据级别1A（来自德国FLOT4研究，R0切除率提升至77%）