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《阿尔茨海默病诊断与治疗指南(2025年版)》

一、诊断体系：基于生物标志物的分层化评估

阿尔茨海默病（AD）的诊断已从单纯依赖临床症状的“综合征诊断”转向“生物标志物指导的病理生理学诊断”。2025年版指南核心原则为：早期识别、病理确认、分层管理，强调通过生物标志物明确AD病理进程，区分临床前、轻度认知障碍（MCI-AD）及AD痴呆阶段。

（一）临床前AD的识别标准

临床前AD指个体存在AD病理改变（Aβ沉积、tau异常）但无显著认知功能下降，需满足以下条件：

1.生物标志物阳性：脑脊液（CSF）Aβ42/40比值降低（≤0.08）且总tau（t-tau）或磷酸化tau（p-tau181）升高（t-tau350pg/mL，p-tau18160pg/mL）；或淀粉样蛋白PET（Aβ-PET）显示顶叶、后扣带回等联合皮层摄取增高（SUVr≥1.1）；或血液生物标志物（血浆p-tau2175.5pg/mL，Aβ42/40≤0.061）阳性。

2.认知功能正常：标准化认知评估（如蒙特利尔认知评估量表MOCA≥26分，简易精神状态检查MMSE≥28分）无领域性缺损，日常功能量表（ADL）评分正常（总分≤1）。

3.排除其他病理因素：需通过头颅MRI排除脑梗死、脑肿瘤等结构性病变；甲状腺功能、维生素B12水平等实验室检查排除可逆性认知障碍病因。

（二）MCI-AD的诊断要点

MCI-AD定义为介于正常衰老与AD痴呆之间的过渡阶段，核心标准如下：

-主观认知下降（SCD）：患者或知情者报告认知功能减退（如记忆力、执行功能），且症状持续≥6个月。

-客观认知缺损：神经心理测试显示至少1个认知域（记忆、语言、执行功能等）低于年龄、教育匹配人群的1.5个标准差（如逻辑记忆测验延迟回忆≤10分，数字符号转换测验≤35分）。

-日常功能保留：工具性日常生活能力量表（IADL）评分≤16分（总分23分，分值越低功能保留越好），未达到痴呆所需的“无法独立完成日常事务”标准。

-生物标志物支持：需至少1项AD核心生物标志物阳性（CSF/Aβ-PET/血液标志物），以区分MCI-AD与其他病因（如血管性MCI、额颞叶变性MCI）。

（三）AD痴呆的确诊标准

AD痴呆需满足：

1.核心临床症状：隐袭起病，进行性加重，以记忆障碍（尤其是情景记忆）为首发或核心表现，逐渐出现语言（命名障碍）、视空间（迷路）、执行功能（计划能力下降）等多域损害。

2.功能损害：ADL量表评分≥2（总分0-6，≥2提示需部分协助），且IADL量表评分≤12分（无法独立完成购物、服药等复杂活动）。

3.生物标志物确认：Aβ病理（CSF/Aβ-PET/血液标志物阳性）+tau病理（CSFp-tau181升高或tau-PET阳性）+神经退行性标志物（CSF神经丝轻链NfL120pg/mL，或FDG-PET显示顶颞叶低代谢）三者中至少2项阳性，排除其他痴呆病因（如路易体痴呆的波动性认知、帕金森综合征，或血管性痴呆的急性卒中病史）。

二、评估流程：多维度、动态化监测

AD的精准诊断需通过“临床-影像-生物标志物”三维评估，具体流程如下：

（一）初筛阶段（基层/社区）

1.症状访谈：采用“AD8问卷”（8项日常行为变化）快速筛查，≥2分提示可能存在认知损害。

2.认知粗查：使用MOCA（耗时10分钟）或MMSE（耗时5分钟），MOCA26分或MMSE27分需转诊至记忆门诊。

（二）专科评估（记忆门诊/神经科）

1.详细病史采集：重点记录起病形式（隐袭vs急性）、症状进展速度（每年MMSE下降≥2分提示AD可能）、家族史（APOEε4携带者风险升高3-12倍）。

2.神经心理测试：

-记忆域：逻辑记忆测验（WMS-Ⅲ）延迟回忆（≤10分提示显著记忆缺损）；

-执行功能：连线测验B（A-B差值40秒）、斯特鲁普色词测验（干扰效应12秒）；

-语言：波士顿命名测验（≤30分提示命名障碍）。

3.影像学检查：

-结构MRI：测量内嗅皮层厚度（≤2.5mm）、海马体积（Z值≤-1.5），或使用自动分割软件计算海马体积指数（HV/ICV≤0.5%）；

-功能影像：FDG-PET显示顶颞叶低代谢（SUVr≤1.0）支持AD，Aβ-PET阳性（SUVr≥1.1）确认淀粉样蛋白沉积。

4.生物标志物检测：优先推荐血液检测（血浆p-tau217+Aβ42/40），因其无创、可及性高；CSF检测作为补充（尤其需同时评估NfL时）；PET仅用于不典型病例或临床研究。

（三）鉴别诊断关键