《膀胱癌诊断与治疗指南(2025年版)》.docxVIP

《膀胱癌诊断与治疗指南(2025年版)》

膀胱癌作为泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其诊疗策略的优化始终围绕精准诊断、分层治疗及全程管理展开。2025年版指南基于近三年全球多中心临床研究证据、分子生物学进展及中国人群特征，对诊断流程、治疗方案及随访管理进行了系统性更新，重点强化早期识别、风险分层及个体化干预，旨在提升患者生存质量与长期预后。

一、诊断体系的规范化与精准化

膀胱癌的诊断需整合临床症状、影像学评估、内镜检查及病理诊断，强调多维度信息的交叉验证以减少漏诊与误诊。

（一）临床表现与初始评估

无痛性肉眼血尿（占75%-95%）为最典型症状，约15%患者表现为镜下血尿，部分患者可伴尿频、尿急等膀胱刺激征（多见于原位癌或浸润性病变）。对40岁以上血尿患者（无论程度），需首先排除膀胱癌可能；对合并吸烟史（风险增加2-4倍）、职业暴露（如芳香胺类）或盆腔放疗史者，应缩短筛查间隔。

初始评估需完善尿常规、尿脱落细胞学检查（敏感性约20%-40%，对高级别肿瘤特异性＞90%）及泌尿系超声（经腹超声对＞1cm肿瘤检出率＞80%，经尿道超声可评估浸润深度）。血清学标志物（如NMP22、FISH）可作为辅助，但不可替代内镜检查。

（二）影像学检查的分层应用

1.CT尿路成像（CTU）：为疑似膀胱癌患者的首选影像学检查，可同时评估膀胱肿瘤大小、数目、位置及上尿路（肾盂、输尿管）受累情况。扫描需包含平扫+增强+排泄期，层厚≤3mm，对T1期以上肿瘤诊断准确率＞90%。

2.多参数MRI：适用于CTU难以鉴别肌层浸润（T1vsT2）或怀疑膀胱外侵犯（T3/T4）的患者。DWI（扩散加权成像）联合动态增强（DCE-MRI）可提升T分期准确性至85%-90%，尤其对膀胱顶部、前壁等超声/CT易漏诊区域优势显著。

3.PET-CT：不推荐作为常规检查，仅用于怀疑远处转移（如骨、肝、肺）或治疗后复发的评估，FDG摄取SUVmax＞5提示高侵袭性可能。

（三）膀胱镜检查与活检规范

白光膀胱镜（WLB）仍是诊断金标准，但对扁平病变（如原位癌，CIS）漏诊率高达30%-50%。2025版指南推荐：

-所有血尿患者需行高清WLB+窄带成像（NBI）联合检查，NBI可将CIS检出率提升至80%以上；

-荧光膀胱镜（如5-ALA或Hexvix引导）用于高危人群（如既往CIS、多次复发）或WLB/NBI可疑区域的补充验证；

-活检需遵循“定位+随机”原则：肿瘤表面及基底（深达肌层）取材，无肉眼可见肿瘤时，对膀胱三角区、两侧壁及顶部行4-6处随机活检（CIS多位于三角区）；

-多发肿瘤需按“从远到近”顺序切除并分别标记，避免标本混淆。

（四）病理诊断的更新要点

病理报告需包含：组织学类型（90%为尿路上皮癌，其余为鳞癌、腺癌等）、分级（2022WHO分级：低级别/高级别）、浸润深度（pT分期：pTa无肌层浸润，pT1浸润固有层，pT2浸润肌层，pT3浸润周围脂肪，pT4侵犯邻近器官）、是否合并CIS（提示高复发/进展风险）及组织学亚型（如微乳头、巢状、腺样分化等，微乳头亚型5年转移率＞50%）。

特别强调：pT1期需明确“固有层浸润深度”——侵犯固有层浅层（距上皮基底膜＜1mm）与深层（≥1mm）的5年进展率分别为15%vs35%，需在报告中注明以指导后续治疗。

二、治疗策略的分层与个体化

基于肿瘤分期（NMIBC：pTa/pT1；MIBC：pT2及以上）、风险分级（低危、中危、高危）及患者全身状态，制定“手术为主、综合治疗”的全程管理方案。

（一）非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）

NMIBC占初诊病例的70%-80%，核心目标是降低复发（5年复发率50%-70%）与进展（5年进展率5%-30%）风险。

1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）

-标准操作：使用环状电极，切除深度需达浅肌层（避免穿孔），直径＞3cm或多发肿瘤分块切除（每块＜1cm），术后24小时内完成膀胱灌洗（减少种植转移）；

-二次电切（Re-TURBT）指征：首次TURBT未达肌层、pT1期、高级别肿瘤或术后1个月膀胱镜仍有残留，可使T分期上调率达20%-30%（尤其pT1升级为pT2的比例约10%）；

-激光手术（如绿激光、钬激光）适用于凝血功能障碍或多发小肿瘤患者，止血效果更优，但需注意标本获取完整性。

2.术后辅助治疗

-低危NMIBC（pTa低级别、单发、＜3cm）：术后24小时内单次即刻膀胱灌注（表柔比星80mg或丝裂霉素40mg），5年复发率可降至20%以下；无需维持灌注，每3-6个月膀胱镜随访。

-