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《CSCO小细胞肺癌诊疗指南》

小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）是一种高度侵袭性的神经内分泌肿瘤，约占所有肺癌的10%-15%，具有生长迅速、早期转移率高、对放化疗敏感但易复发的特点。近年来，随着分子生物学研究的深入及免疫治疗的突破，SCLC的诊疗模式正经历深刻变革。本指南基于循证医学证据，结合中国临床实践，从流行病学特征、病理诊断、分期评估、多学科综合治疗及全程管理等方面进行详细阐述，旨在为临床决策提供科学依据。

一、流行病学与危险因素

SCLC的发病与吸烟高度相关，约95%的患者有长期吸烟史，且吸烟量与发病风险呈正相关。我国流行病学数据显示，SCLC发病率在男性中高于女性（男女比例约2-3:1），发病年龄多集中于50-70岁，近年来年轻患者（45岁）比例略有上升，但仍不足5%。与非小细胞肺癌（NSCLC）相比，SCLC确诊时约70%-80%已处于广泛期（广泛期定义见后文），仅20%-30%为局限期，这与肿瘤早期即可通过淋巴和血行转移至肝脏、脑、骨等器官的生物学特性密切相关。

二、病理诊断与分子特征

（一）病理诊断标准

SCLC的确诊需依赖组织学或细胞学检查。典型病理表现为肿瘤细胞小（约为淋巴细胞的2-3倍）、核质比高、核深染、核仁不明显，常见核分裂象（10个/10高倍视野）及广泛坏死。免疫组化是鉴别诊断的关键：神经内分泌标志物（突触素Syn、嗜铬粒蛋白CgA、CD56）至少2项阳性，Ki-67增殖指数通常50%（多数70%）。需注意与不典型类癌（核分裂象2-10个/10HPF，坏死少见）、大细胞神经内分泌癌（细胞体积大，核仁明显，Syn/CgA阳性率约60%）等神经内分泌肿瘤相鉴别。

（二）分子检测要点

SCLC驱动基因变异率低，约90%以上存在TP53和RB1双等位基因失活，其他常见变异包括NOTCH通路（约20%）、PI3K/AKT/mTOR通路（约15%）及表观调控基因（如KMT2D、ARID1A）异常。目前尚无获批的靶向治疗药物，但PD-L1表达（CPS评分）、肿瘤突变负荷（TMB）及循环肿瘤DNA（ctDNA）动态监测可用于免疫治疗获益预测及疗效评估。对于复发患者，建议通过组织或液体活检检测耐药相关分子改变（如FGFR1扩增、c-MET过表达），为后续治疗提供线索。

三、分期评估

SCLC传统采用美国退伍军人管理局（VA）分期系统，分为局限期（limitedstage,LS-SCLC）和广泛期（extensivestage,ES-SCLC）：

-局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放疗野覆盖（包括同侧肺门、纵隔及锁骨上淋巴结转移，对侧纵隔/锁骨上淋巴结转移归为广泛期）。

-广泛期：超出上述范围，包括胸腔外转移（如肝、脑、骨、肾上腺等）或恶性胸腔/心包积液。

近年来，AJCC第8版TNM分期（基于解剖学范围）在SCLC中的应用逐渐增多，尤其适用于手术患者或多学科讨论时的精准评估。临床分期需结合胸部/腹部增强CT、头颅MRI（或增强CT）、全身骨扫描（或PET-CT）及骨髓穿刺（怀疑骨髓转移时）。PET-CT在评估转移灶（尤其是淋巴结和远处器官）方面灵敏度优于传统影像学，但需注意假阳性（如感染、炎症）的鉴别。

四、综合治疗策略

（一）局限期SCLC（LS-SCLC）

LS-SCLC的标准治疗模式为同步放化疗，目标是实现局部控制并降低远处转移风险。

1.化疗方案：首选依托泊苷联合顺铂（EP方案：依托泊苷100mg/m2d1-3，顺铂75mg/m2d1，每3周1次）或卡铂（EC方案：依托泊苷同上，卡铂AUC5d1）。对于肾功能不全或无法耐受顺铂的患者，EC方案为优选。化疗周期通常为4-6周期，具体根据疗效和毒性调整。

2.放疗时机与剂量：同步放化疗（化疗第1-2周期时启动放疗）的生存获益优于序贯放化疗（III期临床试验CALGB30610/RTOG0538显示，同步组中位OS26.7个月vs序贯组17.0个月）。胸部放疗靶区应覆盖原发灶、转移淋巴结及淋巴引流区，推荐总剂量60-70Gy，分割方式为1.8-2.0Gy/次（每日1次）或1.5Gy/次（每日2次，间隔≥6小时）。对于治疗后完全缓解（CR）的患者，推荐预防性脑照射（PCI），可降低脑转移发生率（2年脑转移率从60%降至20%），但需评估患者PS评分（ECOG0-1）及认知功能，年龄70岁或PS≥2者需谨慎。

3.手术的地位：仅适用于极少数早期患者（T1-2N0）。术前需通过纵隔镜或EBUS-TBNA排除淋巴结转移，术后行辅助化疗（EP方案4周期），不推荐术后放疗（除非切缘阳性或淋巴结转移）。

（二）广泛期SCLC（ES-SCLC）

ES-SCLC以