前列腺电切术中并发症的处理.doc

前列腺电切术中并发症的处理 患者，男性，69岁，体重75Kg，术前诊断前列腺增生，拟联合腰麻下行经尿道前列腺电切术（TURP），有高血压病史10余年，间断服用降压药，术前BP 165/95mmHg，心电图显示心肌缺血，左室高电压，其余检查未见异常。麻醉穿刺置管顺利，蛛网膜下腔注入0.75布比卡因2ml和10%葡萄糖1ml，麻醉平面T8,术中共输入复发乳酸钠350ml，吸氧辅助乌拉地尔16mg，呋塞米60mg，灌注液用生理盐水50000ml。手术历时4时50分钟时患者主诉胸闷气短，呼吸频率增至37-40次/分，继之烦躁不安，咳粉红色泡沫痰，双肺布满湿性啰音，10分钟后意识不清，昏迷，抽搐，SpO2 下降到90%以下，即予面罩高浓度吸氧，静注呋塞米40mg、地塞米松40mg、毛花苷C 0.8mg、氨茶碱20mg。呼吸有所改善，SpO2回升至96%意识逐渐恢复，加纳络酮0.4mg，送ICU作进一步处理，2小时后意识完全恢复，双肺听诊水泡音消失，生命体征平稳，送回病房。??讨论??1.术中患者发生了那种并发症？??2.此并发症的诊断及处理？? 一、讨论?TURP创伤少，恢复快，减少术中术后出血，对生理影响小，易于患者接受；但前列腺富含静脉窦，加上电导致创面血管破裂，灌注液很容易被吸收，手术时间与灌注吸收量成正比，电切时每分钟可吸收10-30ml。本例手术历时4小时，灌注液用量50000ml，灌注液吸收量大，导致循环血量大量增加，血液稀释，渗透压下降，大量水分子进入肺泡间质和脑细胞，以致并发急性肺水肿和脑水肿。本例患者只做了HR、BP、SpO2 常规监测，且对手术时间长和灌注液用量大未加重视，直至患者出现明显症状时才进行处理。我们认为对此类重症患者麻醉期间除常规监测以外，要加强血流动力学，电解质，红细胞比容等监测，以及时准确估计循环血量，提高麻醉手术安全性。?二、研究进展?产生水中毒最根本的原因是机体对冲洗液的吸收。冲洗液进入人体的途径有两条：一是进血管内吸收途径，即通过被切开的前列腺静脉而吸收；二是经血管外途径吸收，即在前列腺包膜切开的情况下，冲洗液可聚集于周围疏松结缔组织而吸收；或直接进入腹腔而被吸收，或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。影响冲洗液吸收的因素：主要包括冲洗液的灌注压力、手术时间、切除组织的量、被切开静脉数量的大小、解剖变异、手术技术等。?低钠血症是引起水中毒的主要原因。水中毒的诊断标准为血清钠低于120mmol/L。水中毒的一般症状和体征是血压增高、脉搏减慢和精神症状。血压增高，脉搏减慢及中心静脉压增高是由于循环血量急剧增加的结果，但由于失血、手术打击及电解质紊乱导致心肌抑制等常会导致血压降低，甚至出现致命性的休克。精神症状往往是水中毒最早出现的症状，如头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、抽搐、意识丧失甚至昏迷等。严重者渐渐出现少尿、无尿而出现肾衰竭尿毒症。?三、病理生理?水中毒最主要的原因就是低渗透压和低钠血症，从而引起一系列的并发症如神经系统改变、肺水肿和心血管并发症。?1.血流动力学异常 水中毒初期机体会产生一个短暂的动脉高压期，接着出现动脉压的降低，继而进入长时间的动脉低压期。发生冲洗液大量吸收的患者在最初30分钟内由于冲洗液大量快速地吸收入血导致血容量升高，中心静脉压升高，电解质由组织间液进入血浆，此期被称为阻碍期。进入泄漏期后，因为循环容量中的水分快速进入组织间隙而使循环血容量减少，引起血压明显降低，心、脑、肾等重要脏器血流灌注不足，从而产生相应的临床表现。?2.体液稀释效应?（1）稀释性低蛋白血症：血浆蛋白浓度的降低可使血浆胶体渗透压下降，根据Staring原理，促使水分从血管流入组织间隙，引起相应器官的水肿。水中毒患者发生上述症状时，其血清蛋白水平一般仅为术前的50%-60%。?（2）稀释性低钠血症：血钠是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感的指标。冲洗液的明显吸收可使血钠迅速下降到120mmol/L，临床上表现为恶心、呕吐、肌无力、反应迟钝等症状，严重时可发生昏迷。对低钠血症的原因，传统观点认为是血钠稀释的结果。因此，有学者认为利尿应成为纠正低血钠的主要手段。最近的研究显示，除血钠稀释的因素外，还有以下原因也产生低钠血症：伴随冲洗液吸收而产生的渗透压利尿可引起排钠增加而造成钠丢失；大量的甘氨酸吸收入血可致心房钠肽分泌过多，引起排钠增加而造成钠丢失；经尿排钠致钠的绝对丢失，这种丢失与吸收量成正比；术中失血也可导致失钠。?（3）血钾变化：在部分临床病例中可以看到血钾一过性上升，严重者可以导致心衰。目前应用甘露醇冲洗液发生上述现象的机会少于应用甘氨酸冲洗液。?四、并发症?1.神经系统 神志混乱至昏迷，视觉模糊至失明（有的早期出现），至于失明的原因目前主要